Diyabetik Ayak Ülserlerinde Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon

DİYABETİK AYAK ÜLSERLERİNDE FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON

Prof. Dr. Yasemin TURAN

Adnan Menderes Üniversitesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon AD

Diabetes mellitus, dünyanın çeşitli bölgelerinde popülasyonun %20’sini etkileyen metabolik bir hastalıktır. Hastaların %12–25’i yaşamlarının herhangi bir döneminde ayak sorunu nedeniyle sağlık kuruluşlarına başvururlar. Günümüzde dünyada diyabetin ayak komplikasyonu nedeniyle her 30 saniyede bir ayak kaybı yaşanmaktadır.  Bu nedenle, enfeksiyon hastalıkları, plastik cerrahi, dermatoloji, kalp damar cerrahisi, endokrinoloji, ortopedi gibi multidisipliner kliniklerin ilgilendiği diyabetik ayak yara iyileşmesinde fizik tedavi ve rehabilitasyonun yeri oldukça önemlidir.

Diyabetik ayağın patogenezi, karmaşık gibi görünse de temel olarak hiperglisemi nedeniyle oluşan nöropati ve vaskülopatidir. Gelişen kas iskelet sistemi problemleri; tendon, ligaman, eklem kapsülü gibi yapılardaki kollajenin glikolizasyonu sonucu gerçekleşmektedir. Bu durum esneklik kaybına yol açarak eklem hareketini kısıtlamakta böylece pes kavus, pes planus, halluks valgus, çekiç parmak, pençe ayak, charcot artropatisi gibi ayak deformiteleri gelişebilmektedir. Bu deformiteler, ayağın mimarisini bozarak bazı noktalara gereğinden fazla basınç yüklemektedir. Ayakta basınca en çok maruz kalan bölgeler metatarsofalangeal ve subtalar eklemlerdir. Bu hastalarda kullanılan Fizik tedavi ve rehabilitasyon yöntemlerini; ısıtıcı ajanlar, elektroterapi yöntemleri, egzersiz tedavisi, ayakkabı modifikasyonları ve korunma olarak sınıflandırabiliriz.

ISITICI AJANLAR

Isı tedavisi, vazodilatasyona bağlı kan akımını arttırmaktadır böylece yara iyileşmesine olumlu katkıda bulunmaktadır. Literatürdeki bir çalışmada elektrik stimülasyonu verilen hastalarda global ısı tedavisi ve lokal ısı tedavisi (infrared, 20 dk) karşılaştırılmıştır. Global ısı tedavisi, ısıtıcı fan sistemi ile hastalar 32 derece sıcaklığa ulaşmış odalarda 20 dakika bekletilerek uygulanmıştır. Sonuçta, lokal ısı tedavisi daha pratik uygulanabilmesine rağmen yara iyileşmesinde global ısı tedavisi daha üstündür.

Derin ısıtıcı olan ultrasonun 20-40 kHz gibi düşük frekanslarda kullanılınca debridman etkisinin ön plana çıktığı, bakterisidal etkisi ve yaraları iyileştirici özelliği olduğu gözlenmiştir. Son zamanlarda temassız düşük frekanslı ultrason tedavisi bulunmuştur. Bu tedavi modalitesinin fibroblast proliferasyonunu indükleyerek, vasküler endotelyal büyüme faktörü ve interlökin-8’i ortaya çıkartarak ve bakteri çoğalmasını engelleyerek yara iyileşmesine olumlu katkı sağladığı düşünülmektedir.

Literatürde sekiz randomize kontrollü çalışmanın metaanalizinde,  düşük frekans (20-30 kHz) düşük şiddette temassız ultrason ile beş randomize kontrollü çalışma incelenmiştir. Bu çalışmalarda çalışma grubuna düşük frekans, düşük şiddette, temassız ultrasonun yanında standart tedavi yöntemleri verilmiştir. Kontrol grubuna ise standart tedavinin yanında sham ultrason tedavisi verilmiştir. Diğer üç çalışmada ise düşük frekans ve yüksek şiddette temaslı ultrason tedavisi uygulanmıştır. Düşük frekans, düşük şiddette temassız ultrason ve düşük frekans yüksek şiddette temaslı ultrasonun komplet yara iyileşmesi konusunda beş ay gibi kısa dönemde yararlı etkisi olduğu gösterilmiştir.

ELEKTROTERAPİ YÖNTEMLERİ

ELEKTRİK STİMÜLASYONU

Elektrik stimülasyonu, intrasellüler kalsiyum permeabilitesini arttırmaktadır. İntrasellüler kalsiyum, nitrik oksit (NO) sentazı arttırarak NO üretir, güçlü vazodilatatör olan NO, kan akımını arttır. Aynı zamanda NO form değiştirerek güçlü bakterisidal olan peroxynitratı oluşturur. Uygulama yöntemine baktığımızda 30 Hz frekansta, 250 mikrosaniyede bir pulse olacak şekilde, 20 miliamper akım şiddetinde, 5×5 cm disposabl karbonize elektrotlar kullanılarak, haftada üç kez 30 dakika uygulanır.

Literatürde 1966 yılından günümüze kadar farklı protokollerin kullanıldığı elektrik stimülasyonu ile yapılan beş çalışmaya rastlanmıştır. Bu çalışmalar ve deneyimlerimiz göstermektedir ki; diyabetik ayak ülserinde elektrik stimülasyonu yara iyileşmesine katkı sağlamaktadır.

ŞOK DALGA TEDAVİSİ (ESWT)

Diyabetik ayak ülserinin ESWT ile tedavisi haftada 2 kez, toplam 6 uygulama, 0,03 mjoul/mm2 enerji miktarında, 100 atım/cm2 olacak şekilde önerilmektedir. ESWT ile doku iyileşmesi uyarılmakta ve ağrı reseptörleri inhibe olmaktadır. Araştırmalar ESWT’nin anjiogenezis ilişkili büyüme faktörünün ekspresyonunu, endotel NO sentazı ve vasküler endotelyal büyüme faktörünü indüklediğini göstermektedir. Bir çalışmada diyabetik ayak ülseri olan 30 hasta alınmış, kontrol grubu standart tedavi  alırken çalışma grubuna standart tedavinin yanında ESWT verilmiştir. Tedaviden 20 hafta sonra yaranın kapanması, iyileşme zamanı, yeniden epitelizasyon indekslerine bakılmış. ESWT alan grupta çalışma grubuna göre anlamlı iyileşme olduğu gözlenmiştir.

Sonuçta ESWT diyabetik ayak ülseri tedavisinde güvenli olarak kullanılabilir.

LASER

Düşük yoğunlukta laser ışınları, deri ısısında yükselmeye yol açarak kan dolaşımını arttırarak ve neoanjiyogenezi tetikleyerek bozulmuş mikrosirkülasyonu düzeltmektedir. Düşük yoğunlukta laser ışını (30 J/cm) tedavisi, diyabetik ayak ülseri yarasının iyileşme sürecini hızlandırmakta ve komplet yara iyileşme sürecini kısaltmaktadır.

MAGNETİK ALAN

Bu yöntem, otonom sinir aktivitesindeki değişikliklere sekonder kan damarlarının çapında genişleme, terminal dokularda parsiyel oksijen basıncında artış, kapiller kan akışı hızında ve lokal perfüzyonda değişiklikler, membran geçirgenliğinin artması, lizozomların uyarılması, hormonların sekresyonu, enzimatik aktivitelerin düzenlenmektedir.

Diyabetik ayak ülseri tedavisinde, günde 1 saat, toplam 10 gün, düşük yoğunlukta (30Gauss) uygulanmaktadır. Biz de kliniğimizde bu dozlarda uyguladığımız magnetik alan tedavisinden yara iyileşmesinde olumlu sonuçlar elde ettik.

GALVANİK AKIM

Diyabetik ayak ülseri tedavisinde, akım şiddeti 1 Ma ve tedavi süresi 20 dakikadır. Galvanik stimülasyonunun, periferik perfüzyon basıncı bozulmuş diyabet hastalarında geçici doku perfüzyonu sağladığı bilinmektedir. Diğer modalitelere göre daha az tercih edilmektedir.

EGZERSİZ

            Diyabeti olan hastalarda eklem hareket açıklığı (EHA), germe, Buerger Allen,  propriosepsiyon ve denge egzersizleri uygulanmalıdır.

Germe egzersizleri ve EHA kan akımının arttırmaktadır. Propriosepsiyon egzersizleri, duyusal inputu arttırarak hastanın algılama yeteneğini, farkındalığını arttırmaktadır. Ek olarak denge koordinasyon egzersizleri ile hastaların düşme ve ayaklarını yaralama oranı azalmaktadır.

Burger allen egzersizleri, ekstremitenin kanlanmasını arttırarak yeni vasküler yapıların oluşturmaktadır. Bu egzersizi yaparken hasta, ayaklarını uzatarak 3 dakika sırt üstü uzanmaktadır. Daha sonra oturarak ayaklarını fleksiyon, ekstansiyon, pronasyon ve supinasyon pozisyonunda 3 dakika kadar tutmaktadır. Bu hareketlerle ayak pembe bir renk almalıdır. Eğer mavi ise ayakları tekrar uzatarak dinlendirmek gerekmektedir. Egzersiz sonunda ise sırt üstü 5 dakika uzanmalı ve ayaklar bir battaniyeye sarılmalıdır.

Diyabetik ayak hastalarında ayak ile alfabeyi çizme (ABC…) eklem yapışıklıklarında ve yürüme sırasındaki ayak plantar basıncında azalmaya neden olmaktadır.

AYAKKABI MODİFİKASYONU

Günlük yaşam aktivitelerimiz esnasında çok uzun süre ayakta kalmaktayız. Uygunsuz bir ayakkabı, normal kişilerde bile nasır, kızarıklık, su toplanması ve hatta birçok deformiteye neden olabilmektedir. Ayak ülserleri gelişmeden önce uygun ayakkabı önerilmelidir. Uygun ayakkabı; geniş burunlu, parmak kutusu yüksek, rocker barlı yumuşak ve esnek deriden imal edilmelidir. Plastozot tabanlar yük dağılımının homojen olmasını sağlamaktadır. Ayakkabının topuk kısmı yumuşak bir petle desteklenmeli, hafif şok absorbe edebilen, sağlam kenarlı, en az iki farklı dansitede materyallerden yapılmış olmalıdır. Tabanlıklar 6-12 ayda bir yenilenmelidir. Rijid tabanlıklardan kaçınılmalıdır.

ÜLSER GELİŞİMİNDEN KORUNMA

Diyabetik hastalarda tekrarlayan ülser gelişimi ilk yılda %28 iken 40. ayda %100’e kadar yükselebilmektedir. Bu nedenlerden dolayı korunma oldukça önemlidir. Ülserden korunmada hasta eğitimi ve düzenli ayak muayenesi en önemli iki unsuru oluşturmaktadır. Hastalar düzenli ayak muayenesi olmalıdır. Ayrıca bir ayna yardımı ile ayağını her gün değerlendirmelidir. Ayaklar her gün ılık su ile yıkanmalı, yumuşak havlu ile kurulanmalı ve nemlendirici ile nemi sağlanmalıdır. Ayak tırnakları dipten kesilmemeli ve pedikür yapılmamalıdır. Hastalar çıplak ayakla, sandalet ve terlikle dolaşmamalıdır. Kullandıkları çoraplar, pamuklu ve dikişsiz olmalıdır. Bozuk olan kan dolaşımının daha da kötüye gitmemesi açısından sigara içmemesi konusunda bilgilendirilmelidir.

Sonuç olarak diyabetik ayak tedavisi, multidisipliner yaklaşım gerektirmektedir. Amputasyon gibi oldukça dramatik sonuçlara gitmeden önce fizik tedavi ve rehabilitasyon yöntemleri primer tedavinin yanı sıra eklenmelidir. Aslında bu hastalıktan korunma en önemli tedavi yöntemidir.

KAYNAKLAR

  1.  William G, Pickup JC. Introduction to diabetes. Handbook of Diabetes. Oxford: Blackwell; 1999. pp 2-4.
  2. Petrofsky JS, Lawson D, Suh HJ, et al. The influence of local versus global heat on the healing of chronic wounds in patients with diabetes. Diabetes Technol Ther 2007;9:535-544.
  3. Turan Y, Ertugrul BM, Lipsky BA, et al. Does physical therapy and rehabilitation improve outcomes for diabetic foot ulcers? World J Exp Med. 2015 20;5(2):130-9.
  4. Voigt J, Wendelken M, Driver V, et al. Low-frequency ultrasound (20-40 kHz) as an adjunctive therapy for chronic wound healing: a systematic review of the literature and meta-analysis of eight randomized controlled trials. Int J Low Extrem Wounds 2011;10:190-199.
  5. Lundeberg TC, Eriksson SV, Malm M. Electrical nerve stimulation improves healing of diabetic ulcers. Ann Plast Surg 1992;29:328-331.
  6. Moretti B, Notarnicola A, Maggio G, et al. The management of neuropathic ulcers of the foot in diabetes by shock wave therapy. BMC Musculoskelet Disord 2009;10:54.
  7. Flahr D. The effect of nonweight-bearing exercise and protocol adherence on diabetic foot ulcer healing: a pilot study. Ostomy Wound Manage 2010;56:40-50.