Geriatrik Sendrom olarak Disfaji

Uzm Dr Murat Korkmaz, Prof Dr Sibel Eyigör

Ege Üniversitesi, Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, İZMİR

Yutma güçlüğü (disfaji) gıdanın yutmaya hazır lokmaya (bolus) dönüştürülmesi ve güvenli olarak oral kaviteden özefagusa taşınmasındaki gerçek zorluk veya farkındalık hissini kapsayan bir rahatsızlıktır. Disfajinin hastalıklarla ilişkisi klinik pratiğimizde sıklıkla gözümüze çarpmaktadır. Ancak son dönemde, disfajinin de “Geriatrik Sendrom” olarak kabul edilmesi gerektiği yönünde yazılar literatürde yer almaktadır. Bu sunumda, klinik pratiğimizde gözden kaçabilen ve komplikasyonları nedeniyle mortalite morbiditeye yol açan bu duruma dikkat çekilmeye çalışılmıştır.

Geriatrik Sendrom hastalık kategorilerine uygun olmayan fakat ileri yaş kişilerde yaygın görülen, multifaktöryel, birçok komorbidite ve kötü sonuçları ile ilişkili ve sadece multidisipliner yaklaşımla tedavi edilebilen klinik durumlardır. Geriatrik Sendrom olarak düşünülmesi gereken durumlar ve disfaji ile ilişkileri şu şekilde özetlenebilir;

  • Disfajinin genel popülasyonda görülme sıklığı %2.3 ile %16 arasında değişmektedir. Yaşlı bireylerde ise bu oran çok daha yüksek olup %15-40 arasındadır. Hastanede tedavi gören yaşlılarda %29-47 ve bakım evlerinde yaşayanlarda %38-51 olarak bildirilmiştir.
  • Türkiye Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Derneği Geriatrik Rehabilitasyon Çalışma Grubu olarak, farklı coğrafi bölgelerden, 18 farklı merkezden 2866 65 yaş üstü birey disfaji açısından taranmıştır. %30.6 yaşlıda yutma disfonksiyonu, %8 yaşlıda aspirasyon riski saptanmıı, %61.1 oranında malnutrisyon riski olduğu görülmüştür. Ülkemiz açısından ilk veriler elde edilmiştir. Bu derece yüksek oranlar klinik pratikte disfaji sorununu göz ardı ettiğimizi göstermiştir.
  • Geriatrik sendromların fonksiyonel ve bilişsel bağımlılık risk faktörlerini paylaştıkları, disfajinin hastanede yatan fonksiyonel ve bilişsel bozulmanın eşlik ettiği kişilerde çok daha yaygın olduğu ortaya konulmuştur.
  • Disfajinin demans, malnutrisyon ve sarkopeni gibi diğer geriatrik sendromlar ile ilişkisi birçok araştırmada belirtilmektedir.
  • Geriatrik sendromların multidisipliner bir yaklaşımla tedavisi mümkündür. Disfaji tedavisinde fiziyatrist, radyolog, nörolog, gastroenterelog, KBB uzmanı, dil konuşma terapisti, diyetisyen, hemşire, fizyoterapist gibi multidisipliner bir ekiple tanı ve tedavisinin yapılması gerekmektedir.

Tanı ve Değerlendirme

Disfajinin yüksek prevelansına ve şiddetli komplikasyonlarına rağmen yeterince tanı konulamamakta ve sıklıkla gözden kaçmaktadır, hastaların birçoğu da tanı konulamadığı için tedavi edilememektedir.

Öksürük, boğuk ses, atipik solunum periyodları, aşırı boğaz temizleme, aspirasyon pnömonisine bağlı ateş ve oksijen saturasyonunda düşme gibi yaşlılarda komorbiditeye bağlı eşlik edebilen genel semptomlar görülebilmektedir.

Amaç;

  • Disfajisi olan hastaların erken belirlenmesi
  • Spesifik tedavilerden fayda görebilecek olan medikal ve cerrahi nedenlerin belirlenmesi
  • Fonksiyonel disfajinin tanısı
  • Terapötik tedavi yöntemlerini belirleyerek güvenli ve etkin yutmanın sağlanmasıdır.

Mümkünse hasta yeme ve içme sırasında gözlenmelidir.

Hastanın risk faktörleri, belirti ve bulgularını içeren ayrıntılı bir öyküsü alınmalıdır. Aşağıdaki sorular klinik muayenede yardımcı olabilir;

  • Özel bir diyet uyguluyor musun, genellikle ne yer ne içersin?
  • Yemek sırasında herhangi bir yardıma ihtiyaç duyuyor musun?
  • Yeme veya içme sırasında öksürük, boğulma ve tıkanma hissi yaşıyor musun?
  • Yutma sonrasında uzamış öksürük atakların oluyor mu?
  • Yeme veya içme sonrası ses değişikliğin oluyor mu?
  • Yutma sırasında veya sonrasında yiyeceğin boğaza yapışma hissi veya göğüsün üst kısmında takılma hissi yaşıyor musun?
  • Yemeğin burna kaçtığı veya ağızdan kaçırdığın oluyor mu?
  • Yutma sırasında ağrı hissediyor musun?
  • Reflü ile ilgili şikayetlerin var mı?
  • Yakın zamanda beklenmedik kilo kaybın oldu mu?

Tarama testleri yutma disfonksiyonu şüphesi bulunan ve tanı konulmayan hastalarda belirti ve bulgular elde edebilmek amacı ile uygulanıp, gereğinde disfaji ile ilgilenen uzmanlara yönlendirmek amacı ile yapılmaktadır. Yutma Fonksiyonu Tarama Testi (EAT-10), Volüm Viskozite Yutma Testi (V-VST), Sydney Yutma Anketi (Sydney Swallowing Questionnare), Yutma Rahatsızlık Anketi (Swallowing Disturbance Questionnare), 3’ Oz Su Yutma Testi (3’oz Water Test), Standardize Edilmiş Yatak Başı Yutma Değerlendirme (Standardized Bedside Swallow Assessment), Toronto Yatak Başı Yutma Tarama Testi (Toronto Bedside Swallowing Screening Test) ve Gugging Yutma Tarama (GUSS) bu amaçla kullanılan testlerdir.

Yatak başı klinik değerlendirmeye tükürük kontrolü sağlayabilen hastalarda yöntemine göre farklı yoğunluk (sıvı, akışkan, yarı katı ve katı) ve miktardaki yiyeceklerin kullanılması ile devam edilir. Testlerde giderek artan miktarda sıvı aspirasyon bulguları görülene kadar verilmektedir.

Videofloroskopik yutma değerlendirmesi, fiberoptik endoskopik yutma değerlendirmesi, EMG, manometri ve ultrason ile kasların ve yapıların fonksiyonel durumları, hava yolu korunmasının patofizyolojisi, bolus değişikliklerinin etkisi, postural ve egzersiz tedavi etkinlikleri değerlendirilmesi amaçlanmaktadır.

Videofloroskopik yutma çalışması altın standarttır ve gerçek zamanlı olarak anatomik ve fonksiyonel yapıların değerlendirme ve dinamik analizine olanak sağlamaktadır.

Tedavi

  • Hastalar komplikasyonlar açısından bilgilendirilmeli
  • Hastanede uzun yatışlar azaltılmalı
  • Rehabilitatif stratejiler uygulanmalı
  • Kişiye özel tedavi ve beslenme programları düzenlenmeli
  • Sağlık çalışanları ile bakıcı eğitimlerine önem gösterilmelidir.

Kompenzatuar yaklaşımda amaç bozulmuş bolus akışının etkilerini azaltmak iken, rehabilitatif tedavide direk disfajiyi tedavi etmektir.

Kompensatuar Teknikler

Bazı öneriler yardımcı olabilir;

  • 90 derece oturur pozisyonda ye ve yemek sonrası pozisyonunu 30 dakika sürdür
  • Yavaş yemek ye
  • Acelen varken veya yorgunken yeme
  • Ağza az miktarda yiyecek ve sıvı al
  • Yutmaya konsantre ol
  • Karıştırılmış sıvı ve katı gıdaları aynı anda alma
  • Tek taraflı güçsüzlüğün varsa yiyeceği güçlü tarafa koy
  • Reçel ve soslar ile bolus oluşumunu kolaylaştır
  • Puding gibi homojen, yapışkan gıdaları tercih et
  • Ağız hijyenini sağla

Rehabilitasyon

Kas ve kas gruplarına eğitim amaçlı egzersiz programını içerir.

Kemodenervasyon, farmakolojik tedavi yaklaşımları, nöromusküler elektrik stimülasyonu, non invaziv beyin stimülasyonu gibi yaklaşımlar da mevcuttur.

Disfaji için modifiye diyet veya enteral beslenme uygulanan hastalar belirli aralıklarla muayene tekrar değerlendirilmelidir, bu iyileşme oranını etkileyebilmektedir.

Komplikasyonlar

  • Yutma etkinliğinin bozulması ve gıdaların yetersiz emilimi malnutrisyon ve dehidratasyona yol açabilir
  • Yutma güvenliğinde bozulma sonucunda ise aspirasyon pnömonisi ve hastaneye tekrar başvuralar oluşabilir
  • Yaşam kalitesinde azalma ve psikolojik etkilenme gözlenebilir.
  • Morbidite ve mortalitede artış ile birlikte yaşlı bireyler bağımlı hale gelebilir.

Fizyolojik ve sosyal bir fonksiyon olan yutmanın değerlendirilmesi ve uygun yaklaşımlarda bulunulması hastaların yaşam kalitesi açısından büyük önem taşımaktadır. Yapılacak küçük düzenlemeler bile hastaların yaşamlarımda büyük fark yaratacaktır.

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi’ nde 2004 yılından beri disfaji tanı ve tedavisine ayrıntılı yaklaşım uygulanmaktadır ve Yutma Bozuklukları ve Tedavi Ünitesi 2010 yılında Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı kurulmuştur. İlgili anabilim dalları arasında birlik, uyum ve dayanışmayı sağlayarak multidisipliner bir yaklaşımla yutmanın objektif değerlendirilmesi, uygun hasta takip ve tedavisi yapılmaktadır. 2016 yılında da Türkiye Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Derneği Disfaji Çalışma Grubu kurulmuştur.