Kardiyak Rehabilitasyon

KARDİYAK REHABİLİTASYON

Prof. Dr. Derya DEMİRBAĞ KABAYEL

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, EDİRNE

Amerikan Kalp Derneği’nin yaptığı tanıma göre Kardiyak Rehabilitasyon; bir kalp hastasının fiziksel, psikolojik ve sosyal fonksiyonlarını en iyi duruma getirmek, bunun yanı sıra, altta yatan aterosklerotik süreci stabilize etmek, yavaşlatmak, hatta geriye döndürmek ve böylece morbidite ve mortaliteyi azaltmak amacıyla uygulanan düzenli ve multidisipliner çalışmalardır (1). Bununla birlikte, kardiyak rehabilitasyon sürecinin önemli yapıtaşı olan aerobik egzersizler, günümüzde birçok hastalığın tedavi sürecinde de önerilmektedir. Bu egzersizlerin; kalp, akciğer ve iskelet kaslarının koordineli çalışması ile uygulanıyor olması, birçok fizyolojik yararı da beraberinde getirmektedir. Fizik tedavi ve rehabilitasyon alanında kalp hastalıklarına ek olarak; omurilik yaralanması, inme, serebral palsi, travmatik beyin yaralanması gibi birçok nörolojik hastalıkta da, etkilenen kardiyopulmoner fonksiyonların korunması ya da restorasyonu için kardiyopulmoner rehabilitasyon uygulanmaktadır. Aynı şekilde, yaşlanma süreci, fibromiyalji, kronik ağrı, osteoartrit ve obesite gibi, mutlak kardiyak hastalık tanısı olmayan birçok durumda da aerobik egzersizlerin yararının kanıtlanması, fizik tedavi ve rehabilitasyon hekiminin bu egzersizlere reçetesinde mutlaka yer vermesi gerekliliğini getirmiştir (2-5).

Bu anlatımda; kardiyak rehabilitasyonun tarihsel gelişiminin yanı sıra, kardiyak hastalıklarda rehabilitasyon süreci ve aerobik egzersizler kavramları ele alınacaktır.

Tarihçe

1912 yılında miyokard infarktüsü tanımlandıktan sonra çeşitli komplikasyonlar gelişebileceği gerekçesiyle hastalar en az iki ay süreyle mutlak yatak istirahatine alınmaktaydı. 1930’ların sonunda, istirahat süresi 6 haftaya inerken daha sonraları ise uzun süreli yatak istirahatinin etkinliği sorgulanmaya başlandı. 1950’lerden itibaren erken mobilizasyon önem kazandı ve kardiyak rehabilitasyon kavramı oluşmaya başladı (6). Kardiyak rehabilitasyon kavramı Dünya Sağlık Örgütü tarafından 1964’de gündeme alınmıştır (7). Doksanlara kadar egzersizle ilgili temel çalışmalar ve kardiyak rehabilitasyonu standart tedavi kapsamına almaya ilişkin yayınlar yapılmıştır. Doksanlardan sonra kardiyak rehabilitasyon toplumsal boyutta ele alınarak temel çerçevesi netleştirilmeye çalışılmıştır (8). İlk dönemlerde, egzersizin kalp hastası üzerindeki olası yan etkilerinden duyulan çekince, egzersiz uygulanan tüm hastaların monitörize edilmesine neden olmuştur. Takip eden yıllarda, yapılan bir çok çalışmayla egzersiz uygulamalarının olumlu sonuçları izlenmiş, egzersize bağlı morbidite ve mortalite oranının düşük olduğu anlaşılmıştır (9). Günümüzde geçerli olan görüş; endikasyon taşıyan tüm kalp hastalarına ve kardiyak açıdan riskli bireylere kardiyak rehabilitasyon olanağının tanınması gerektiği şeklindedir (10).

 

Kardiyak Rehabilitasyonun Bileşenleri

Kardiyak Rehabilitasyon programının ana bileşenleri; hastanın değerlendirilmesi, beslenme önerileri, lipid tedavisi, hipertansiyon tedavisi, sigara bıraktırma önerileri, kilo kontrolü, diyabet tedavisi, psikososyal değerlendirme ve tedavi, fiziksel aktivite danışmanlığı ve egzersiz eğitimidir (11). Tüm bu bileşenleri içermekle birlikte; günlük pratikte sıklıkla, “kardiyak rehabilitasyon” ifadesiyle, temel olarak “egzersiz eğitimi” süreci ifade edilmektedir.

 

Endikasyon

Kardiyak rehabilitasyon programına; hem yatan hastalar hem de ayaktan takipli hastalar alınabilir. Aterosklerotik koroner arter hastalığı olan hastalar (akut koroner sendromlar, koroner arter by-pass operasyonu sonrası, perkütan koroner girişimler sonrası, stabil koroner arter hastalığı), aterosklerotik periferik arter hastalığı olanlar, kalp nakli yapılmış hastalar, stabil kalp yetersizliği olan hastalar, kapak hastalıkları olan ve kapak cerrahisi yapılmış hastalar, ventriküler yardımcı cihaz taşıyıcıları kardiyak rehabilitasyona uygun hasta gruplarıdır (12). Bunlara ek olarak; asemptomatik olduğu halde kardiyak açıdan risk taşıyan bireylere de aerobik egzersiz eğitimi önerilmektedir.

Kontrendikasyon

Kardiyak rehabilitasyon için kontrendikasyonlar şu şekilde sıralanabilir;

  1. Kararsız angina pektoris
  2. Sistolik kan basıncı >200 mmHg, diyastolik>110 mmHg (istirahat halinde)
  3. Sistolik kan basıncında >20 mmHg düşme
  4. Ciddi aort stenozu
  5. Akut sistemik hastalık ve ateş
  6. Kontrol edilemeyen malign atriyal veya ventriküler aritmiler
  7. Dekompanse kalp yetersizliği
  8. Aktif perikardit/miyokardit
  9. Tromboflebit
  10. Egzersize engel olabilecek ortopedik problemler
  11. Kontrol edilemeyen diyabet (13).

 

Kardiyak Rehabilitasyon Evreleri

Kardiyak rehabilitasyon programı son yıllara kadar 4 evre olarak tanımlanmaktaydı (14). Buna göre; Faz 1 hastane içi dönem, Faz 2 taburculuk sonrası erken dönem, Faz 3 egzersiz eğitim dönemi ve Faz 4 idame dönemi şeklindeydi. Son yıllarda Kardiyak rehabilitasyon programı 3 evrede ifade edilmektedir.

Evre 1; kardiyak hastalık yaşandıktan sonraki hastanede geçen evreyi tanımlar. Birkaç gün-birkaç hafta arasında değişen bir süreci kapsar. Bu dönemde hasta kardiyolojik semptom, bulgu, ilaç ve evde dikkat edilmesi gerekenler konusunda eğitilmelidir. Yaşlı ve komorbiditesi olan hastaların yatış süresi uzadığı taktirde evre 1 protokolü hastanede daha uzun süre gerçekleştirilebilir (15). Bu evrede; hastayı, mutlak yatak istirahatinden günlük yaşam aktivitelerini rahatça sürdürebileceği duruma yavaş ve güvenli bir şekilde geçirmek amaçlanır. Evre 1 rehabilitasyon programının fiziksel aktivite ile ilgili içeriğinde; kendine bakım aktiviteleri, eklem hareket açıklığı ve fleksibilite egzersizleri, postür, solunum, progresif ambulasyon gibi dinamik egzersizler vardır (16). Evre 1’ in değerlendiriminde son basamakta submaksimal egzersiz testi yapılabilir. Bu test ile, hastanın egzersiz eğitimi dönemine kadar geçireceği süre için öneriler sağlanabilir (17).

Evre 2; egzersiz eğitimi dönemidir. Aerobik egzersizlerin yanı sıra dirençli kas güçlendirme, solunum, esneklik, denge ve koordinasyon egzersizlerinden oluşur (18). Bu dönemde hastaya uygun aerobik egzersizin kararı, egzersiz testi sonuçlarına göre verilir (16). Bu evrenin süresi hastadan hastaya değişmekle birlikte en az 8-12 hafta devam etmektedir.

Evre 3 ise; elde edilen değişikliklerin devamının sağlandığı dönem olup, hastadan beklenen şey, uygun yaşam şekli ve egzersiz alışkanlıklarını sürdürmesidir. Bu evredeki öneriler aslında primer koruma gerektiren hastalar için de geçerlidir. Bu dönemde uygun fiziksel aktivitelerin devam etmesi ve ilerlemesi için hastaların, hastane dışında ev ve toplum temelli programlara katılmaları önerilmektedir (19).

 

Aerobik Egzersiz Eğitimi

            Egzersiz; bir amaca yönelik olarak, kasların bazal metabolizma üzerinde enerji kullanımı ile oluşturulan planlı bedensel hareketlerdir. Egzersiz esnasında, kasların aerobik metabolizma ile enerji ürettiği yoğunlukta, büyük kas gruplarının kullanımı ile yapılan koşma ve bisiklet sürme şeklindeki egzersizler, kardiyak rehabilitasyon hastalarında en çok tercih edilen egzersiz modelleridir.

Kalp hastalarında ya da kardiyak riskli bireylerde aerobik egzersiz, standart bir model olmayıp, hastanın bireysel ve sağlık özelliklerine göre kişiye özgü planlanır. Rehabilitasyon kliniklerinde günlük pratikte bu plan oluşturulurken hasta öncelikle ayrıntılı değerlendirmeye alınır. Bu değerlendirmede; yaşı, cinsiyeti, beden kitle indeksi, geçmiş egzersiz alışkanlıkları, ailedeki kardiyak hastalıkları, alışkanlıkları ve ilaç kullanım özellikleri sorgulanır. Kardiyak hastalık epikrizi, ekokardiyografik incelemesi ve stres testi değerlendirilerek, hastanın risk kategorisine göre sınıflaması yapılır. Bu doğrultuda, hastaya, egzersiz planlamasına temel oluşturacak olan kardiyopulmoner egzersiz testi yapılır.

Egzersiz testi; bisiklet ya da yürüme bandında uygulanabilir (20). Bisiklet ergometresi; özellikle yürüme ve denge sorunu olan hastalarda, kladikasyo ve obezite varlığında, tredmilde yürümekten korkan hastalarda tercih edilebilir. Bisiklet ergometresini en çok kısıtlayan etmen kuadriseps kas yorgunluğudur. Üst ekstremite ergometresi alt ekstremitede egzersize engel olabilecek eklem sorunları, bazı vasküler ve nörolojik hastalıkların varlığında kullanılabilir. Tredmill ile egzersiz testi yapmanın önemli bir avantajı, standardize edilmiş ve hazır pek çok test protokolünün bulunmasıdır. Tredmilin olumsuz yönü, vücut ağırlığının testi kısıtlayan bir etmen olması ve bazı hastaların uyum zorluğu yaşamasıdır. Bisiklet ergometresinde elde edilen maksimal oksijen tüketimi (pik VO2), koşu bandında elde edilen değerden %5-25 daha düşüktür. Kol ergometresinde elde edilen pik VO2 ise tredmilde elde edilen değerden %20-30 daha azdır (21).

Tüm hastalara egzersiz tolerans testi uygulanamaz. Egzersiz tolerans testinin kesin kontraendikasyonları: akut miyokard infarktüsü veya istirahat EKG’sinde yeni değişiklikler, anstabil anjina varlığı, ciddi kardiyak aritmiler, akut perikardit, endokardit, ciddi aort stenozu, ciddi sol ventrikül disfonksiyonu, akut pulmoner emboli veya pulmoner infarktüs, akut veya ciddi kalp dışı rahatsızlık olarak sayılabilir (17).

Hastanın bireysel özelliklerine göre seçilen test modeli, yine hastaya göre maksimal ya da submaksimal yoğunlukta uygulanır. Test sistemine buna göre tanımlanan nabız değerine kadar, hastanın testi sürdürmesi istenir. Test, zorluğu gittikçe artacak şekilde kurulmuş programlardan ibarettir. Bisiklet testinde pedal çevirme zorluğu, tredmilde ise eğim artışı ile zorluk derecesi ayarlanır. Test öncesinde ve test sırasında; EKG, satürasyon, arteriyel tansiyon, nabız ve hastanın solunum ve kas yorgunluğu takip edilir. Test sırasında, hastanın algıladığı yorgunluğu derecelendirmek için Borg yorgunluk ölçeği kullanılır. Hastanın nabzı, hedeflenen sınıra gelene kadar teste devam edilir.

Egzersiz testi; hastaya (sınırlayıcı semptomlar), doktora (anormal bulgular) ve bazen protokole bağlı nedenlerle sonlandırılır (22).

Hastaya bağlı kriterler (sınırlayıcı semptomlar)

  1. Hastanın isteği
  2. Anlamlı göğüs ağrısı
  3. Yorgunluk
  4. Ciddi dispne
  5. Diğer (bacak krampları, eklem rahatsızlığı, baş dönmesi)

Doktora Bağlı Kriterler ( Anormal Bulgular)

  1. Hastanın genel görünümündeki olumsuz değişiklikler (ataksi, konfüzyon, siyanoz gibi)
  2. EKG’ de
  • ST-T elevasyonu/ depresyonu
  • Yeni dal bloğu veya AV blok
  • Ventrikülertaşıkardi/ fibrilasyon
  • Supraventriküler taşikardi başlaması
  1. Hipotansiyon (sistolik kan basıncının daimi kan basıncının altına düşmesi)
  2. Sistolik KB >250, Diastolik KB> 120 olması
  3. EKG’nin çeşitli nedenlerle izlenememesi

Protokole Bağlı Kriterler

Hedef kalp hızı (örn:120/dk) ve iş yükü ( örn; 5 MET)’ne bağlı sınırlamalar

 

            Egzersiz testi sonlandırıldığında, hasta hakkında birçok soru cevaplanmış olur. Test hedeflenen kalp hızına ulaşabildi mi, erken sonlandırıldı ise nedeni ne oldu?

Aerobik egzersiz; teorik tanımla, kişinin yaşına göre belirlenen maksimal kalp hızının %60-80’leri aralığında yapılır denilse de, söz konusu birey hasta olduğunda, matematiksel hesaplar ile hastaya egzersiz reçetesi oluşturulamaz. Bilinmelidir ki egzersiz de tıpkı diğer tedaviler gibi yan etki ve komplikasyon riski taşımaktadır. Bu nedenle hasta iyi analiz edilmeli, hangi hastanın hangi risk grubunda olduğu saptamasına göre monitörizasyon kararı verilmelidir. Amerika kalp cemiyeti risk sınıflaması rehberi, klinik özelliklere göre dört risk katmanı tanımlar (23). Sınıf A, kardiyak açıdan en düşük riske sahip hastalar iken, sınıf D en yüksek riske sahip grubu oluşturur. Ayaktan egzersiz programına alınan hastalar genellikle sınıf B veya C özelliklerine sahip olduklarından değişik derecelerde monitörizasyon veya süpervizyon gerektirir. Düşük risk grubundakiler için egzersiz eğitimi almak koşuluyla süpervizyon gerektirmeyen ev programları uygulanabilir (24).

Egzersiz testi sonucuna göre belirlenen aerobik yoğunluktaki egzersiz, haftada en az 3 gün olacak şekilde uygulanır. Süre kararı, hastanın tolere ettiği sınırlar içerisinde artırılarak, ideal olan yaklaşık 40 dakikalık egzersiz sağlanır. Aerobik egzersizler; dirençli kas güçlendirme, solunum, esneklik, denge ve koordinasyon egzersizleri ile kombine edilir.

 

 

 

Yararlanılan Kaynaklar

  1. Leon AS, Franklin BA, Costa F, Balady GJ, Berra KA, Stewart KJ, et al. Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease: an American Heart Association scientific statement from the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity), in collaboration with the American association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Circulation. 2005;111(3):369-76.

2. Morris PJ. Physical activity recommendations for children and adolescents with chronic disease. Curr Sports Med Rep. 2008 Nov-Dec;7(6):353-8.

  1. Thieme K,Mathys M,Turk DC. Evidenced-Based Guidelines on the Treatment of Fibromyalgia Patients- Are They Consistent and If Not, Why Not? Have effective psychological treatments been overlooked? J Pain. 2016 Dec 26. pii: S1526-5900(16)30364-9
  2. Yumuk V,Tsigos C,Fried MSchindler KBusetto LMicic DToplak HObesity Management Task Force of the European Association for the Study of Obesity. European Guidelines for Obesity Management in Adults. Obes Facts. 2015;8(6):402-24
  3. Billinger SA, Arena R, Bernhardt J, Eng JJ, Franklin BA, Johnson CM, MacKay-Lyons M, Macko RF, Mead GE, Roth EJ, Shaughnessy M, Tang A; American Heart AssociationStrokeCouncil.; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing.; Council on Lifestyle and Cardiometabolic Health.; Council on Epidemiology and Prevention.; Council on Clinical Cardiology. Physical activity and exercise recommendations for stroke survivors: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014 Aug;45(8):2532-53.
  4. Pashkow FJ. Issues in contemporary cardiac rehabilitation: a historical perspective. Journal of the American College of Cardiology. 1993;21(3):822-34.
  5. Brown RA. Rehabilitation of patients with cardiovascular diseases. Report of a who expert committee. World Health Organization technical report series. 1964;270:3-46.
  6. Demirsoy N. Kardiyak Rehabilitasyon. In: Oğuz H, editor. Tıbbi Rehabilitasyon. 3 ed 2015. p. 1043.
  7. Thompson PD, Franklin BA, Balady GJ, Blair SN, Corrado D, Estes NA, 3rd, et al. Exercise and acute cardiovascular events placing the risks into perspective: a scientific statement from the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism and the Council on Clinical Cardiology. Circulation. 2007;115(17):2358-68.
  8. Balady GJ, Williams MA, Ades PA, Bittner V, Comoss P, Foody JM, et al. Core components of cardiac rehabilitation/secondary prevention programs: 2007 update: a scientific statement from the American Heart Association Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention Committee, the Council on Clinical Cardiology; the Councils on Cardiovascular Nursing, Epidemiology and Prevention, and Nutrition, Physical Activity, and Metabolism; and the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Circulation. 2007;115(20):2675-82.
  9. Balady GJ, Ades PA, Comoss P, Limacher M, Pina IL, Southard D, et al. Core components of cardiac rehabilitation/secondary prevention programs: A statement for healthcare professionals from the American Heart Association and the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation Writing Group. Circulation. 2000;102(9):1069-73.
  10. Ballady JG CJ, Comoss P, Humphrey R. . Guidelines for cardiac rehabilitation and secondary prevention programs. In: Williams I, MA e, editors. Ilinois: Human Kinetics Publishers. 4th ed2004.
  11. Ayhan FF. Kardiyak Rehabilitasyon: Hasta Seçimi, Endikasyonlar ve Kontrendikasyonlar FTR Bil Der 2010;13 Özel Say:33-8.
  12. Demir R. Kardiyak Rehabilitasyonda Egzersiz. Turkiye Klinikleri J 2012;Cardiol-Special Topics 5(2):47-51.
  13. Demirsoy N. Kardiyak Rehabilitasyon. In: Oğuz H, editor. Tıbbi Rehabilitasyon2015. p. 1047.
  14. Karapolat H, Durmaz B. Kardiyak rehabilitasyonda egzersiz. Anadolu Kard Der. 2008;8: 51-7.
  15. Tur BS. Kardiyak Rehabilitasyon Hastasının Değerlendirimi. Türkiye Klinikleri. 2008;J PM&R-Special Topics:1(3):12-9.
  16. Demirsoy N, Özyemişçi Taşkiran Ö. Yaşlılarda Kardiyak Rehabilitasyon: Türkiye’ye ve Dünyaya Genel Bir Bakiş. Turkish Journal Of Geriatrics. 2010 Özel Sayı 2, :(125 – 33).
  17. Arıkan H. Kardiyak Rehabilitasyonun Evreleri. . Türkiye Klinikleri J Cardiol-Special Topics. 2012; 5(2):64-8.
  18. Kardiyak Rehabilitasyon. In: Delisa JA GB, Walsh NE (Çeviri Editörü: Arasıl T). editor. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon2007. p. 1811-41.
  19. Wilkins BMWa. American College of Sports Medicine. ACSM’s guidelines for

exercise testing and prescription. 7 th ed2005.

  1. Geler D, Y. G. Kardiyak Rehabilitasyon. T Klin FTR. 2003:3:26-36.
  2. Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA, Chaitman B, Eckel R, Fleg J, et al. Exercise standards for testing and training: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation. 2001;104(14):1694-740.
  3. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, Bridges CR, Califf RM, Casey DE, Jr., et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-Elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction) developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Society for Academic Emergency Medicine. Journal of the American College of Cardiology. 2007;50(7):e1-e157.