KAS İSKELET SİSTEMİ HASTALIKLARINDA AĞRIYA ALGOLOJİK YAKLAŞIM

 

Yrd. Doç. Dr. Özlem KÖROĞLU, Prof. Dr. Mehmet Ali TAŞKAYNATAN

Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Gülhane Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD.

Ağrı doku harabiyeti veya potansiyel doku harabiyeti habercisi, hoş olmayan duygu ve emosyonel deneyim olarak tanımlanmaktadır.  Nosiseptörler dokuya zarar verecek uyaranlarla aktive olurlar. Bu şekilde ağrı duyusu, çeşitli objektif uyaranlara karşı bunlarınsantral sinir sisteminde kişiye özel, subjektif duygu durumlarla yorumlanması sonucu ortaya çıkar. Kas iskelet sistemi hastalıklarının primer semptomu ağrıdır (1). Özellikle de kronik spinal ağrılar günlük pratiğimizde sıkça karşılaştığımız sorunlardır. Kronik bel-boyun ağrısı, genelde 3-6 aydan uzun süreli mekanik non-spesifik bölgesel ağrıyı ifade etmektedir. Günümüzde özellikle tanısal spinal girisimler sayesinde spinal ağrıların %80-85 kadarında temel ağrı kaynağı ortaya konabilmektedir (2). Böylece hedefe yönelik daha spesifik tedavileri uygulama şansımız olmaktadır.

Kronik spinal ağrılar, tüm yönleri ile ağrı davranışının yerleştiği multidisipliner tablolardır ve erken müdahale önemlidir. Girişimsel tedaviler fonksiyonel rehabilitasyon programının bir parçası olarak ağrı döngüsü kırılarak hastaların rehabilitasyona uyumu arttırılabilir ve hastalar normal yaşamlarına daha hızlı döndürülebilir.  Ağrı kaynakları yaşa, cinsiyete ve klinik tabloya göre değişiklikler gösterebildiğinden tüm hastaları kapsayacak bir algoritma uygulamak mümkün değildir. Girişimsel tedavilerdeki temel prensip tedavinin olabildiğince basitleştirilmesidir[KISS (Keep It Simple and Safe) prensibi].Hedefe yönelik tedaviler olduğundan, hastanın mutlaka spesifik tanısının olması gerekir. İşlemler elektif şartlarda, kontrast madde kontrolü ile görüntüleme rehberliğinde yapılmalıdır.

Spinal girişimlerde hedef, spinal ya da paraspinal yapılar olabilir. Hangi bölge ve hangi anatomik yapının hedeflendiğine göre değişiklikler göstermesine karşın sıklıkla floroskopi veya bilgisayarlı tomografi (BT) rehberliğinde bu girişimler uygulanmaktadır(3).Kemik yapılar nedeni ile x-ışını rehberliği ideal görünmektedir. Fakat hem sağlık personeli hem de hasta açısından radyasyon güvenliği için gerekli tüm tedbirler alınmalıdır.

Ağrı kaynağını bulma konusunda klinik öykü, muayene ve görüntüleme yöntemlerinin belirli oranlarda faydalı olmalarına karşın bazı olgularda özellikle MRG gibi ayrıntılı görüntüleme yöntemlerinin sorunu daha da karmaşık hale getirebildiği görülmektedir. Asemptomatik bireylerde disk patolojisi görülme sıklığı %20-76 kadar yüksektir(4). Klinik bulgular ve semptomlar tek bir anatomik yapının etkilenmesi ile açıklanamadığında veya görüntüleme yöntemleri birden fazla odağın ağrı kaynağı olabileceğini işaret ediyor ise selektif bloklar sayesinde ağrı kaynağı ortaya konulabilir (5). Çok büyük bir intervertebral disk patolojisi klinik sorun yaratmayabilirken, oldukça küçük disk patolojisi şiddetli klinik tablolara neden olabilmektedir. Burada kilit faktör enflamasyondur(6). Bu bölgedeki enflamasyonu giderecek uygulamalar ağrıyı azaltarak hastanın fonksiyonel iyileşmesini sağlamaktadır. Spinal girişimlerde sıklıkla kortikosteroidler ve lokal anestezikler kullanılmaktadır. Kortikosteroidlerin etki mekanizması tam olarak bilinmese de enflamasyon, nöral membran stabilizasyonu,etkilenen sinirdeki nosiseptif ektopik deşarjlar, basıya bağlı ileti bloğu, ödem ve skar oluşumu üzerine pozitif etkileri nedeniyle faydalı oldukları düşünülmektedir. Lokal anesteziklerin ise ileti bloğu ve wind-down gibi mekanizmalar ile etkili olduğu öne sürülmüştür. Epidural aralığa ilaçların verilmesi kaudal, interlaminar veya transforaminal yaklasımlarla olabilir (6).

Kateter ile üst seviyelere çıkılarak yapılan kaudal epidural kortikosteroid enjeksiyonları sayesinde ilaçların patolojinin olduğu lomber  bölgelere ulaşması daha kolay olmaktadır. (7) Genel olarak disk herniasyonu-radikülopati tablolarında kısa süreli etkinliği gösteren çok sayıda iyi kalitede çalışma olmasına karşın uzun süreli sonuçlar çelişkilidir (5). Spinal stenoz tablosunda, randomize kontrollü bir çalışmada kaudal epidural kortikosteroid enjeksiyonu kısa ve uzun süreli etkin olarak bulunmuştur (8). Benzer şekilde radiküler olmayan aksiyel diskojenik bel ağrısında, randomize çift kör bir çalışmada,kaudal epidural kortikosteroid enjeksiyonu kısa ve uzun süreli olarak etkin bulunmuştur (9). Cerrahi sonrası bel ağrılarında da kısa ve uzun süreli pozitif sonuçları destekleyen randomize kontrollü çalışmalar mevcuttur (10). İnterlaminar epidural kortikosteroid enjeksiyonu vasküler yönden daha emniyetli bir yöntemdir. Bel ağrılarında etkinlik açısından önemini kaybetmesine karşın boyun ağrılarında güvenliği nedeniyle önemini hala korumaktadır. Lomber interlaminar epidural kortikosteroid enjeksiyonu, birçok tedavi rehberinde ve derlemede, kronik spinal ağrıda kısa süreli etkin olmasına karşın uzun süreli etkileri gösterilemediği için öncelikle önerilen bir yöntem olmaktan çıkmıştır (5).

Trans foraminal epidural kortikosteroid enjeksiyonu, girişimsel tedavi mantığına en uygun yöntemdir. Küçük hacimde ilaç doğrudan patolojinin olduğu bölgeye enjekte edilir. Özellikle radiküler tablolarda diğer yöntemlerden daha etkili olduğu kabul edilmektedir. Birden fazla randomize kontrollü çalışmada kısa süreli etkinliği gösterilirken, uzun süreli sonuçları üzerine bu kadar kesin konuşmak mümkün değildir (5). Servikal spinal ağrılarda, daha çok gözlemsel çalışmalara dayanarak etkin olduğu kabul edilmektedir (11).İnterlaminar enjeksiyona göre ilacın patolojinin olduğu bölgeye direkt verilmesi nedeniyle üstün olduğu söylenebilir.

Terapötik medial dal bloklarında dorsal kökten çıkan medial dal tarafından inerve edilen Z ekleme yönelik enjeksiyon yapılır. Bir eklemin duyu inervasyonu kendi seviyesinden ve bir üst seviyeden olmak üzere iki medial dal tarafından gerçekleştirilir. Bu nedenle bir eklemin

duyu bloğu için iki seviyeli enjeksiyon yapılmalıdır.

Sakroiliak ekleme yapılan kortikosteroid ve lokal anestezik enjeksiyonlarının kısa süreli olarak etkin olduğunu gösteren iyikaliteli çalışmalar mevcuttur fakat uzun süreli faydaları

gösterilememiştir (5). Ağrının bu eklemden kaynaklandığının gösterildiği durumlarda, radyo frekans nörotomi ile 6 aya kadar süren düzelmeler sağlanabilmektedir (12).

Radyofrekans (RF), düşük enerjili, yüksek frekanslı, alternatif akımdır. Konvansiyonel RF uygulamalarında probun uç kısmında oluşan 70-85 °C ısı iyatrojenik sinir lezyonuna neden olur (13). Nosiseptif sinir iletimi kesileceği için ağrı algılanmaz.  RF’nin en sık kullanılma endikasyonu, z-eklem nörotomisidir (14). Diğer endikasyonları sakroiliak eklem nörotomisi,dorsal kök ablasyonu, sempatik ganglion ve trigeminal ganglion ablasyonu, periferik sinir

nörotomisi (örneğin supraskapular sinir ve oksipital sinir), annuloplasti ve perkutanöz kordotomidir (5).

Ozonun intradiskal, intraforaminal veya paravertebral uygulamaları klinik pratikte giderek yaygınlaşmaktadır. Proteoglikan yapısında değişiklikler, antioksidan-antienflamatuvar etki, lokal biyokimyasal etki olası etki mekanizmalarıdır (15).

Spinal kord stimülasyonu uygulaması,cerrahi olarak uygulanan büyük elektrodların yerini perkutan yerleştirilebilen küçük elektrodların almasıyla son zamanlarda artmıştır. Kapı kontrol teorisi, nörotransmiter modülasyonu, sempatik aktivite üzerine etkisi olası etki mekanizmalarıdır. Kullanım endikasyonları arasında başarısız bel cerrahisi sendromu, periferik iskemi, kompleks bölgesel ağrı sendromu, fantom ağrı, dirençli ve nonoperatif radikülopati, postherpetik nevralji ve dirençli semptomatik iskemik kalp hastalığı sayılabilir(16).

Sonuç olarak, doğru hasta seçildiğinde,spinal girişimler hem tanısal hem de terapötik olarak faydalı olabilir. Girişimsel tedaviler, tek başına terapötik bir işlem olarak kabul edilmemeli ve daha çok uygun bir rehabilitasyon programının parçası olarak kabul edilmelidir.

Referanslar

  1. O’Leary H, Smart KM, Moloney NA, Doody CM. NervousSystemSensitization as a Predictor of Outcome in theTreatment of PeripheralMusculoskeletalConditions: A SystematicReview. PainPract 2016 Aug 19.[Epubahead of print]
  2. Datta S, Lee M, Falco F, Bryce D, Hayek S. Systematicassessment of diagnosticaccuracyandtherapeuticutility of lumbarfacetjointinterventions. PainPhysician 2009;12:437-60
  3. Lee JH, Lee SH. Comparison of clinicaleffectiveness of cervicaltransforaminalsteroidinjectionaccordingtodifferentradiologicalguidances (c-armfluoroscopy vs. Computedtomographyfluoroscopy). Spine J 2011;11:416-23.
  4. Kleinstuck F, Dvorak J, Mannion AF. Are “structuralabnormalities” on magneticresonanceimaging a contraindicationtothesuccessfulconservativetreatment of chronicnonspecificlowbackpain? Spine (PhilaPa 1976) 2006;31:2250-7.
  5. Manchikanti L, Datta S, Derby R, Wolfer LR, Benyamin RM, Hirsch JA AmericanPainSociety. A criticalreview of theamericanpainsocietyclinicalpracticeguidelinesforinterventionaltechniques: Part 1.Diagnostic interventions. PainPhysician 2010;13:E141-74.
  6. McLain RF, Kapural L, Mekhail NA. Epiduralsteroidtherapyforbackandlegpain: Mechanisms of actionandefficacy. Spine J 2005;5:191-201.
  7. Manchikanti L, Singh V, Cash KA, Pampati V, Damron KS, Boswell MV. A randomized, controlled, double-blindtrial of fluoroscopiccaudalepiduralinjections in thetreatment of lumbardischerniationandradiculitis. Spine (PhilaPa 1976) 2011;36:1897-905.
  8. Manchikanti L, Cash KA, McManus CD, Pampati V, Abdi S. Preliminary results of a randomized, equivalencetrial of fluoroscopiccaudalepiduralinjections in managingchroniclowbackpain: Part 4–spinalstenosis. PainPhysician 2008;11:833-48.
  9. Manchikanti L, Cash KA, McManus CD, Pampati V, Smith HS. Preliminary results of a randomized, equivalencetrial of fluoroscopiccaudalepiduralinjections in managingchroniclowbackpain: Part 1–discogenicpainwithoutdischerniationorradiculitis. PainPhysician 2008;11:785-800.
  10. Revel M, Auleley GR, Alaoui S, Nguyen M, Duruoz T, Eck-Michaud S, et al. Forcefulepiduralinjectionsforthetreatment of lumbosciaticpainwith post-operativelumbarspinalfibrosis. RevRhumEnglEd 1996;63:270-7.
  11. Benyamin RM, Singh V, Parr AT, Conn A, Diwan S, Abdi S. Systematicreview of theeffectiveness of cervicalepidurals in themanagement of chronicneckpain. PainPhysician 2009;12(1):137-57.
  12. Aydin SM, Gharibo CG, Mehnert M, Stitik TP. The role of radiofrequencyablationforsacroiliacjointpain: A meta-analysis. PM R 2010; 2(9):842-51.
  13. Omar-Pasha O. Application of pulsedradiofrequencytothedorsalhornanddorsalroots. ActaNeurochirSuppl 2011;108:85-95
  14. Rambaransingh B, Stanford G, Burnham R. Theeffect of repeatedzygapophysialjointradiofrequencyneurotomy on pain, disabilityandimprovementduration. PainMed 2010;11:1343-7.
  15. Borrelli E. Mechanism of action of oxygenozonetherapy in thetreatment of discherniationandlowbackpain. ActaNeurochirSuppl 2011;108:123-5.
  16. Hegarty D. Spinalcordstimulation: Theclinicalapplication of newtechnology. AnesthesiolResPract 2012;2012:375691.