Lenfödem Rehabilitasyonu

LENFÖDEM REHABİLİTASYONU

Prof. Dr. Pınar Borman

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kliniği

Giriş

Lenfödem, primer veya sekonder nedenlere bağlı olarak lenfatik sistem fonksiyonlarındaki bozulma ve bunun sonucunda intertisyel alanda proteinden zengin sıvının birikmesidir. Son yıllarda kanser cerrahilerinde yaşam süresinin uzamasıyla lenfödem insidansı artmaktadır ve bu konu daha fazla gündeme gelmektedir. Lenfödemin önemli klinik ve patolojik sonuçları vardır. Fiziksel olarak; etkilenen ekstremitenin ağırlığı, eklem hareketlerinde kısıtlılık ve yara iyileşmesinin bozulmasıyla enfeksiyon ve ağrılarla disabilite yaratan bu durum; endişe, korku, depresyon, vücut imajında bozulma, kendine güven kaybı ve seksüel yaşamın da etkilenmesiyle psikososyal morbidite de yaratmaktadır (1,2). Ancak maalesef bu konuda hem hastaların hem de sağlık profesyonellerinin farkındalığı azdır (3). Fiziyatristler olarak lenfödemin önlenmesi, tanı, tedavi ve takibinde bizlere önemli görevler düşmektedir.

Epidemiyoloji

Primer veya sekonder nedenlere bağlı gelişebilen lenfödem kanserli hastalarda sıklıkla lenf nodu diseksiyonu ve radyoterapilere bağlı olarak görülmektedir. Lenfödem sadece alt veya üst ekstremitede değil, kanserin yeri ve cerrrahilere bağlı olarak gövde, genital bölgeler veya baş boyunda görülebilir. Lenfödem her hastada post operatif farklı zamanlarda, farklı hızlarda ve farklı şekilerde ortaya çıkabilmektedir. %80 hastada cerrahi sonrası ilk 3 yılda geliştiği bildirilmektedir (1,4).

Lenfödemin insidansı ile ilgili kesin veriler olmamakla beraber kanser cerrahilerinden sonra özellikle meme kanseri sonrasında %7-70 ‘e varan oranlarda bildirilmektedir. Meme kanseri dışında jinekolojik kanserler, melanom ve genitoüriner sistem kanserlerinde de lenfödem görülebilmektedir. Ülkemizde lenfödem sıklık ve insidansı ile ilgili veriler bulunmamaktadır (1,5).

Lenfödemin önlenmesi en az erken tanı ve tedavi kadar önemlidir.

Önleyici yaklaşımlar

Kanser cerrahileri öncesinde hastalara lenfödem ve riskleri konusunda bilgi verilmesi, risk azaltma yöntemlerinin, erken bulguların nasıl tanınacağının, cilt bakımı ve egzersizlerin öğretilmesi hastalığın prevansiyonunda çok etkilidir. Sadece hastaların değil, toplumda yaşayanların ve sağlık profesyonellerinin lenfödem farkındalığı ve bilgilerinin arttırılması ve eğitimleri özellikle erken tanı için büyük önem arz etmektedir (1,5).

Lenfödem Tanısı

Lenfödemin erken tanısında belirili kriterler mevcut değildir, hastaların öyküsü ve fizik muayene önemlidir. Anamnezde giysilerin takıların veya ayakkabıların sıkması gibi belirtilerin olması, ağırlık, gerginlik hissi, kaşıntı, yanmalar veya ekstremitede ağrılar erken tanıda değerlidir. Fizik muayenede ciltte değişiklikler, gode bırakan ödem, dirsek veya ayak bileği kontürlerinin silinmesi, venlerin görünüşünde azalma, deri ve Stemmer testi ile belirlenen subkutan dokuda kalınlaşma ya da ekstremitede hareket kısıtlılığı saptanabilir. Ekstremite çevre ölçümleri, ekstremite volüm belirleme yöntemleri, su yer değiştirme yöntemiyle hacim belirlenmesi, perometre veya biyoempedans spektroskopi ile ödem veya ekstrasellüler sıvının değerlendirilmesi erken tanıda ve takiplerde kullanılabilir. Altta yatan bir nedenin saptanamadığı konjenital lenfödemlerde sintigarfik incelemeler fayda sağlayabilir. Çap ölçümlerinde sağlam ektremiteye göre >2 cm fark olması, volüm ölçümlerinde diğer ekstremiteye göre %5-10 üzerinde fark olması erken tanıda anlamlıdır. Bunlar dışında son yıllarda erken tanı ve takipte ultrasonografiden de faydalanılabilir ancak ultrasonografide tanı veya takipte standart yöntemler henüz belirlenmemiştir (1,5,6).

Lenfödem tanısı konduktan sonra lenfödemin şiddetine göre evreleme (stage) ve derecelendirmesi (grade) yapılabilir. Evre 0: Subklinikal lenfödem (ağırlık hissi ve gözle belirgin olmayan ödem) Evre 1-spontan reversibl (üst ekstremite çapında artış, ağırlık hissi ve gode bırakan ödem), Evre 2-spontan irreversibl (gode bırakmayan ödem, yumuşak dokuda sertleşme, fibrozis), Evre 3–lenfostatik elefantiyazis (ileri lenfödem ve ciltte ileri değişiklikler) olarak sınıflandırılabilir. Lenfödem şiddetine göre derecelendirme ise; Grade 0: normal, Grade1: hafif lenfödem Grade 2: orta dereceli lenfödem (kompresif tedavi gerektiren ve/veya lenfokistlerin bulunduğu, Grade 3: ağır lenfödem (fonksiyonları kısıtlayan ve cerrahi gerektirebilen). Grade 4: çok ağır lenfödem (özürlü hale getiren, elefantiyazis) lenfödem olarak yapılmaktadır (1,7).

Lenfödem Komplikasyonları

Lenfödemle birlikte görülebilen aksiller web sendromu, lenfatik kist oluşumu, radyasyon fibrozisi, bakteryel veya fungal enfeksiyonlar, selülit, hiperkeratoz, skar, malign lenfödem, parezi, paralizi, venöz yetmezlik, obezite, diyabet, gebelik, ortopedik problemler (donuk omuz, kalça problemleri) gibi diğer durumlar varolan lenfödemi arttırabilir ya da tedaviyi zorlaştırabilir. Lenfödem ilerledikçe tedavide başarı oranı azalmaktadır ve komplikasyonlar hayatı tehdit edici boyutlara ulaşabilmektedir (1, 5,8).

Lenfödem Tedavisi

Lenfödem tedavisinde amaç, ödemi azaltmak, azalmış durumu etmek ve komplikasyonları önlemek veya minimale indirerek yaşam kalitesini arttırmaktır. Lenfödem tedavisinde kompleks dekonjestif terapi altın standarttır. Bunun dışında pnömotik kompresyon pompaları, fizik tedavi modaliteleri, kinezyo bantlama, medikal tedaviler, kilo kontrolü ile diyet ve seçilmiş vakalarda cerrahi tedavilerin de yeri vardır (1,8).

KOMPLEKS DEKONJESTİF TERAPİ (KDT)

Kompleks dekonjestif terapi 2 fazlı bir terapidir. Faz 1 yoğun tedavi fazıdır ve günlük tedavilerden oluşur. Cilt, tırnak bakımı eğitim, manuel lenfatik drenaj (MLD), çok tabakalı bandajlama, egzersiz ve kendine bakım aktivitelerini kapsar. Faz 2 devam dönemidir, hastanın hayatının sonuna kadar devam eder. Cilt tırnak bakımı, self-MLD, gün boyunca bası giysilerinin kullanımı, gece özel bası giysileri veya gece bandajlama ile egzersizler ve takip vizitlerinden oluşur. Yapılan meta-analizlerde KDT’nin oldukça etkin olduğu gösterilmiştir (18). Ekstremite volümlerinde %50-70 arasında bir azalma saptandığı, bu tedaviyi almayanlara göre KDT uygulananlarda enfeksiyonların azaldığı bildirilmektedir (1,5,9).

Kompleks dekonjestif terapi; akut enfeksiyonlarda, kardiyak ödemde, aktif malign hastalıkta, renal disfonksiyonda ve akut derin ven trombozunda yapılmamalıdır. Boyunla ilgili olarak 60 yaş üzeri kişilerde, kardiyak aritmi varlığında, tiroid hastalıkları ve karotis sinüs hipersensitivite durumlarında boyuna manuel lenfatik drenaj uygulanmamalıdır. Karın bölgesiyle ilgili olarak; hamilelikte, menstruasyonda, yakın zamanda abdominal cerrahi geçirenlerde, radyasyona bağlı kolit, sistit veya fibrozis varsa, Crohn hastalığı, divertikülit, sirozda (portal venöz hipertansiyon), aort anevrizması ve açıklanamayan ağrılarda karın bölgesine manuel uygulama yapılmamalıdır. Çok tabakalı bandajlama genel kontrendike durumlarda ve arteryel hastalıklarda yapılmamalıdır. Ayrıca hipertansiyon, paralizi, diyabet, bronşial astım ve konjestif kalp yetmezliğinde bu uygulamalar dikkatli yapılmalıdır. Genel olarak kemoterapi sırasında hastanın genel durumu bozuk ve enfeksiyonlara yatkın olabileceği için, radyoterapi dönemlerinde ise ciltte hassasiyet ve incelmeler oluşabileceği için bu tedaviler tamamlandıktan sonra hastaların KDT’ye alınması uygundur (1, 5, 10).

Kompleks dekonjestif terapide manuel lenfatik drenaj, çok tabakalı bandajlama yanında egzersizler de çok önemlidir. Egzersizler kas eklem pompa aktivitelerini lenf damarlarının aktivitesini, venöz ve lenfatik dönüşü arttırır. Bandaj sarılı iken veya bası giysileri giyilmişken yapılması önerilmektedir. Bu konu ile ilgili sistematik derlemelerde düzenli progresif ve hafif yük ile yapılan egzersizlerin faydalı olduğu bildirilmektedir. Egzersizler her hastanın komorbid durumuna göre bireysel olarak tek seferde 20-25 dakikayı aşmayacak şekilde planlanmalıdır. ‘Diyafragmatik solunum’ egzersizler içinde mutlaka yer almalıdır (1,11).

Kompleks dekonjestif terapide 2. fazın ana tedavilerinden biri de bası giysileridir. Gündüz giyilip akşam çıkarılması gereken bası giysileri kompresyon seviyelerine göre farklı basınçlarda; hazır veya ısmarlama, dikişli veya dikşsiz, vücudun farklı kısımları için ayaklı ayaksız, parmaklı parmaksız külotlu çorap şeklinde veya bilekten bacak proksimaline uzanan çoraplar veya eldivenli eldivensiz kolluklar şeklinde çok farklı şekillerde reçete edilebilir. Kompresyon seviyelerini belirlerken hastanın yaşı, aktivite düzeyi, deri bütünlüğü, konjestif kalp yetmezliği, parsiyel veya komplet paralizi durumu, diyabet ve yara bakımı gibi ek problemleri dikkate alınmalıdır. Bası giysilerinin lenfödem konusunda eğitimli ve tecrübeli hekimler tarafından reçete edilmesi gereklidir (1,5,12).

Lenfödem tedavisinde kilo kontrolü önemlidir. Yapılan çalışmalarda obez kişilerde lenfödem riskinin daha fazla olduğu bildirilmektedir. Mekanizma olarak da obezlerde, postoperatif enfeksiyonların fazla, kas pompalama gücünün az olması, lenfatik kanalların subkutan yağ doku ile basıya maruz kalması gibi etkenler ileri sürülmektedir. Lenfödemde özel bir diyet yoktur ancak az yağlı ve az tuzlu sağlıklı beslenme önerilmektedir (1,5). Seçilmiş hastalarda doktor kontrolünde besinsel destekleyici olarak, sıvı atımına yardımcı ananas ekstreleri (bromelain) fleboödemde at kestanesi ekstreleri verilebilir (1,)

FİZİK TEDAVİ MODALİTELERİ

Lenfödemli hastalarda fizik tedavi modaliteleri olarak tüm termoterapi uygulamaları kontrendikedir (13). Düşük enerjili lazerin bazı hastalarda faydalı olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur. Bunun yanında kalitesi çok yüksek olmayan bazı çalışmalarda şok dalga terapisinin volüm azaltıcı etkileri ön rapor olarak bildirilmiştir.

KİNEZYOBANTLAMA

Bunlar dışında kinezyo bantlama yöntemiyle ilgili yapılan çalışmalarda özellikle hafif şiddette lenfödemi olanlarda olumlu sonuçlar bildirilmektedir. Ancak kinezyo bantlama kompleks dekonjestif terapinin alternatifi olarak değil tamamlayıcı yöntemlerden biri olarak düşünülmelidir ve bu konuda eğitim almış kişiler tarafından uygulanmalıdır (1,5,14).

PNÖMOTİK KOMPRESYON POMPALARI

Ekstremitelere eksternal uygulanan intermitan pnömotik kompresyon pompalarının, kompleks dekonjestif terapilere ek olarak yapıldığında olumlu katkıları olduğunu bildiren çalışmalar olduğu gibi faydası olmadığını gösteren çalışmalar da bulunmaktadır. Bu tedavilerde uygulama şekli, basıncı, zamanı ile ilgili standardizasyon bulunmadığı için yüzeyel lenfatikler hasardan korumak amacıyla yüksek basınçlardan (> 60 mm Hg) kaçınılması, uzun süre kullanılmaması, genital ya da gövde ödemlerini engellemek için gövde ve karın aparatı olan çok kanallı gelişmiş cihazların kullanılması önerilmektedir (1,30). Bu pompalar tek başına lenfödem tedavisinde kullanılmamalıdır (1,5,12).

Sonuç olarak; en fazla kanser tedavileri sonrasında gelişen lenfödem morbidite yaratan kronik progresif bir hastalıktır. Erken tanı ve prevantif yaklaşımlar çok önemlidir. Lenfödem tedavisinde altın standart kompleks dekonjestif terapidir. Cilt bakımı ve eğitim, manuel lenf drenajı, çok tabakalı bandajlama ve egzersizlerden oluşan birinci faz tedaviyi takiben bası giysileri, cilt bakımı ve egzersizin devam ettiği faz 2 tedaviler ömür boyu devam etmektedir. Başarılı bir lenfödem tedavisi için hasta uyumu aile desteği ve bu konuda eğitim almış uzman kişiler tarafından yapılacak takipler önemlidir.

KAYNAKLAR

  1. BormanP, Soran A. Kanserde palyatif semptomatik Tedaviler: Lenfödem ve tedavi yaklaşımları. Onkolojide Tedavi Yan Etkileri ile Mücadele ve Palyatif Tedaviler. Türkiye Klinikleri Özel Sayısı 2017
  2. Fu M, Ridner SH, Hu SH, Cormier JC, Armer JM. Psychosocial impact of lymphedema. A systematic review of literature (2004-2011). Psychooncology 2013;22(7):1466-84
  3. Borman P,Yaman A, Yasrebi S, Özdemir O. The Importance of Awareness and Education in Patients with Breast Cancer-Related Lymphedema.J Cancer Educ. 2016 Apr 6. [Epub ahead of print]
  4. Michelini S. Lymphedema etiology, epidemiology and clinical staging. In: Michelini S, Failla A, Moneta G, Cardone M (eds). Compression therapy in lymphatic Insufficiency. Cizeta-Medicali, 2010, Milano, p:14-18.
  5. Borman P. Lenfödem rehabilitasyonu. Bölüm 94, Kısım: 5 Özel rehabilitasyon alanları. In: Beyazova M, Gökçe Kutsal Y (Eds): Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon, 3. Baskı, Güneş Tıp Kitapevleri, Ankara, 2016, s:1241-1270.
  6. International Society of Lymphology (ISL). The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema. 2009 consensus document of the ISL. Lymphology 2009;42:51-60.
  7. Michelini S, Campisi C, Failla A, Boccardo F, Moneta G. Staging of lymphedema: comparing different proposal. The European Journal of Lymphology 2006; 16(46):7-10.

8.NLN. Position Statement of the National Lymphedema Network. The diagnosis and treatment of Lymphedema. http://www.lymphnet.org/pdfdocs/nlntreatment .pdf. Accessed June 15.2012.

  1. Lasinski BB, Thrift KM, Squire D, et al. Systematic review of the evidence for complete decongestive therapy in the treatment of lymphedema from 2004-2011. Physical Med Rehabil 2012;4(8):580-601.
  2. Lucci A, McCall LM, Beitsch PD, et al. Surgical complications associated with sentinel lymph node dissection (SLND) plus axillary lymph node dissection compared with SLND alone in the American College of Surgeons Oncology Group Trial Z0011. J Clin Oncol 2007;25(24):3657-63.
  3. Taghian NR, Miller CL, Jammolo LS, O’Toole J, Skolny MN. Lymphedema following breast cancer treatment and impact on quality of life: review. Crit Rev Oncol Hematol 2014;92(3):217-34.
  4. Pritschow H, Schuchhardt C. Lymphedema management. In: Pritschow H, Schuchhardt C (eds). Lymphedema Management and Complete Physical Decongestive Therapy: A manual for treatment. Viavital Verlag, Cologne, 2010, p:68-75.
  5. Singh B, Disipio T, Peake J, Hayes SC. Systematic Review and meta-analysis of the effects of exercise for those with cancer-related lymphedema. Arch Phys Med Rehabil 2016;97(2):302-315.
  6. Borman P. Lenfödemde Kompresif tedaviler. Türkiye Klinikleri Lenfödem Rehabilitasyonu Özel sayısı, 2016;9(4):68-76.
  7. Zuther JE, Norton S. Treatment. Lymphedema Management, The comprehensive guide for practitioners. 3rd ed. Thieme Verlag KG, Germany, Sttuttgard, 2013, p:165-342.
  8. Pekyavaş NÖ, Tunay VB, Akbayrak T, Kaya S, Karataş M. Complex decongestive therapy and taping for patients with postmastectomy lymphedema: a randomized controlled study. Eur J Oncol Nurs 2014;18(6):585-90.