OSTEOPOROZ VE FTR

OSTEOPOROZ VE FTR

Prof. Dr. Ülkü Akarırmak

İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon ABD

Osteoporoz (OP), kemik kütle ve kuvvetinde azalma, kemiğin mikromimarisi ve kalitesinde değişiklikler ve artmış kırık riski ile özellenen, sistemik bir iskelet hastalığıdır.

Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon (FTR) hekiminin günlük çalışmaları içerisinde osteoporozla, gerek kas iskelet sisteminin yaygın bir hastalığı olması, gerekse kırık, ağrı ve rehabilitasyon ihtiyacı oluşturması nedeniyle sıklıkla karşılaşılmaktadır. Multidisipliner yaklaşımda, doğal olarak kadın-doğum, geriyatri, romatoloji, ortopedi ve sekonder OP nedeniyle endokrinolojinin ilgi alanında olmasına karşın, korunma, postür, kırık sonrası rehabilitasyon, ağrı ve düşmelerin önlenmesi gibi konular ile ağırlıklı olarak FTR hekimi karşı karşıya kalmaktadır.

Hastaya yaklaşımda öykü, fizik muayene, Kemik Mineral Yoğunluğu (KMY) değerlendirilmesi (DXA), vertebral görüntüleme (sırt-bel bölgesinin spinal radyografileri) ve 10-yıllık kırık olasılığının hesaplanması (kırık riski değerlendirme ölçeği: FRAX) geçerlidir. Kırık riski yaklaşık olarak KMY’de 1 SD düşme gösterilmesi ile 2x artmaktadır (Kanıt düzeyi 1A). FRAX değerlendirilmesi Türkiye‘de artarak kullanılmaktadır. Kırık riskinin değerlendirmesinde ve buna bağlı olarak tedavi başlanması kararında yardımcı olabilmektedir. FRAX, özellikle kişinin daha önce geçirdiği bir osteoporotik kırık veya anne babada kalça kırık öyküsünü, romatoid artrit veya glikokortikoid kullanımını, sigara-aşırı alkol içilmesini ve sekonder hastalıkları değerlendirmektedir. Diabetes mellitus, özellikle tip1, KMY dışında da kırılganlığı artırabilmektedir. Hipertiroidi, hiperparatiroidi, erken menopoz, osteogenesis imperfekta, gastrointestinal sistem emilim bozuklukları ile kronik karaciğer ve böbrek hastalıkları da sorgulanmalıdır. Ancak en önemli etiyolojik faktör olarak yaş görülmektedir. Postmenopozal kadın ve 50 yaş üzerinde erkeklerde OP yönünden risk değerlendirilmesi ve rutin boy ölçümü önerilir. Denge 65 yaşın üzerindeki kişilerde mutlaka değerlendirilmelidir. Sekonder osteoporoz ve hastanın genel değerlendirilmesinde laboratuar parametreleri, özellikle Vitamin D düzeyinin tayini gerekir.

Önümüzdeki yıllarda DXA ile FRAX’ın yanı sıra kırık riski için değerlendirmede kriter olarak trabeküler bone skoru (TBS) kullanımının da giderek artması beklenmektedir. Trabeküler bone skoru (TBS); FRAX ve DXA ile birlikte kullanılabilen pratik bir bilgisayar programıdır.

Güncel Tedavi Yaklaşımı: Güncel kılavuzlarda medikal tedavi ve non-farmakolojik tedaviler (ilaç dışı tedaviler) birlikte kullanılmalıdır. Non-farmakolojik tedaviler FTR hekimi tarafından düzenlenen ve yönetilen, en az medikal tedavi kadar önem taşıyan yöntemlerdir. Eğitim çok önemlidir.

Non-farmakolojik tedaviler: yaşam tarzı düzenlemeleri, sigara-alkol tüketimi konusundaki uyarılar, uygun-dengeli beslenme, günlük yeterli kalsiyum-Vitamin D alınması, yaşam boyunca fiziksel aktivitenin sürdürülmesi ve egzersiz (düzenli ve devamlı olarak, yük taşıyıcı ve kas kuvvetlendirici egzersizler ile denge egzersizleri) ile düşmenin önlenmesi en önemli yöntemlerdir. Özellikle denge ve koordinasyon egzersizlerinin, düşme ve kırıktan korumada etkinlikleri bildirilmektedir. Düşme; KMY’den bağımsız bir kırık risk faktörüdür. Giderek artan sayıda düşmeden koruma sağlayan programlar geliştirilmektedir. Uluslararası Osteoporoz Vakfı (IOF) önerilen, kanıta dayalı olarak etkisi gösterilmiş, denge ve düşme programları, örneğin Otago (Strength Balance Home Exercise) ve FAME (Fitness And Mobility Exercise) programı bulunmaktadır.

Düşme ile ilgili risk faktörlerinin değerlendirilerek uygun düzenlemeler yapılması gerekir. Düşme öyküsü alınması, kas kuvveti değerlendirilmesi, uygun aydınlatma ve tutunma gibi evin güvenli olmasının sağlanması, yürüme bozukluğunun saptanması ve baston, kanadiyen, tripod ve walker gibi gerekli desteklerin sağlanması önemsenmelidir. Denge testleri yapılmalıdır. Vitamin D düzeyi değerlendirilmelidir. Anti-hipertansif vb. ilaç kullanımı, ilaçların monitorizasyonu ile yıllık rutin görme muayenesi önerilir.

Koruma:Osteoporozdan korunmak mümkündür. Koruma açısından en önemli 3 faktör; 1-Beslenme, 2-Fiziksel aktivite ve 3-Güneşlenmedir.

Beslenme açısından vazgeçilmez 3’lü her yaşta kalsiyum-Vitamin D ve proteindir. Ulusal Osteoporoz Vakfı (NOF) kılavuzuna göre günlük diyetle kalsiyum alımı = bir günde alınan süt ürünlerinin porsiyon miktarına göre kalsiyum miktarı + 250mg (süt ürünü dışındaki besinlerden alınan kalsiyum miktarı) olarak hesaplanabilir. Bir kase 250cc yoğurt; 300mg kalsiyum, 1 bardak 300cc süt; 300mg kalsiyum ve bir kibrit kutusu kadar peynir 200mg kalsiyum sağlamaktadır. Ancak beslenme konusunda çok kapsamlı çalışmalar bulunmaktadır. Değişik mikrobesinler kemik sağlığında etkilidir. Vitaminlerden özellikle vitamin K2, minerallerden magnezyum ile çinkonun etkileri bildirilmiştir. Özellikle vitamin K2 kalsiyumun kemiğe bağlanmasında ve gençlerde kaliteli kemik oluşumunda, yaşlılarda kırıktan korumada önemli bir role sahiptir.

Fiziksel aktivite açısından yürüme, her yaş grubunda uygun ve sürdürülebilir bir aktivite olarak önemini korumaktadır.

Güneşlenmek doğal bir Vitamin D kaynağından yararlanmak açısından kesinlikle önerilir, ancak ülkemizin coğrafi konumunda Ekim-Nisan arasında yeterli olmadığı ve kışın Vitamin D desteği gerektiği bilinmelidir.

Non-farmakolojik tedavilerin normal popülasyonda primer koruma, osteoporotik hastada sekonder koruma ve kırık sonrası hastada tersiyer korumada, her zaman ayrıcalıklı ve önemli bir yeri bulunmaktadır. Primer korumanın intrauterin yaşamda başladığı, gebelikte annenin beslenmesi, vitamin D durumu, bebeklik ve özellikle, puberte döneminin kemik sağlığındaki önemi vurgulanmalıdır. Yaşlı bir hastada ise kalça kırığı sonrası dönemde protein iyileşme sürecini hızlandırmaktadır. Kırık sonrası dönemde rehabilitasyonda spinal kırıklarda ağrı kontrolü için analjezik, gerekirse opioid türevleri, korse-atel, istirahat, daha sonra postür, kas kuvvetlendirme egzersizler ve yüzme uygulanabilir.

Kalsiyum ve Vitamin D: Postmenopozal osteoporoz (PMO) tedavisinde kullanılmalıdır (Öneri düzeyi 2B).  Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ve IOF’e göre kalsiyum tercihen diyetle alınmalıdır ve günlük  50-70 yaşında erkek için 1000 mg, 51+kadın ile 71+erkekte 1200 mg önerilir. Diyetle alınan kalsiyum yetersizse, desteklerin verilmesi gerekir. Vitamin D 800-1000IU/g,  50 yaş üzerinde sağlanmalıdır. Optimal serum 25(OH)D düzeyi 30ng/ml olarak bildirilmektedir.                                 Eğer 20-30ng/ml düzeyinde ise replasman gerekmez. Replasman 20ng/ml altındaki düzeyde gerekir.  Replasman tedavisi: 50000IU Vitamin D3, haftada 1x verilir, 8 hafta devam edilir, ancak 25(OH)D düzeyi<10ng/ml ise 12 hafta devam edilir. Daha sonra idame tedavisi 1500–2000IU/gündür. Tedavi başlangıcından 3 ay sonra 25(OH)D düzeyinin kontrolü önerilir. Nadiren 50000IU tolere edemeyen hastada eşdeğer günlük doz (7000IU VitaminD3) verilebilir.

Farmakolojik Tedavi: T-skoru≤-2,5 veya geçirilmiş frajilite kırığı (kalça veya vertebra) olan postmenopozal kadınlarda tedavi başlanmalıdır (Öneri düzeyi 1A).                                                                                   T-skoru -1,0 ve -2,5 arasında, kırık riski yüksek olan postmenopozal kadınlarda tedavi önerilir (Öneri düzeyi 2B). On–yıllık kalça kırığı riski≥%3 veya majör osteoporotik kırık riski≥%20 ise medikal tedavi önerilir.

Medikal Tedavi Seçenekleri: Bifosfonat grubu ajanlar OP tedavisinde günümüzde altın standarttır. OP tedavisinde kullanılan ajanlar: Bifosfonatlar (Alendronat, Risedronat, Zoledronat, İbandronat), östrojen agonist/antagonisti (Raloksifen), östrojen veya hormon tedavisi, paratiroid hormon, 1–34 (Teriparatid) ve Denosumab (RANK ligand inhibitörü)’dır. Hiçbir farmakolojik tedavi süresiz verilmez. Ancak OP tedavileri genellikle uzun sürelidir. Kırık etkinliği ile ilaçların uzun yıllar içerisinde gösterdiği yan etkilerin (atipik kırık, çene nekrozu vb.) yarar/zarar dengesinde yararlar ağır basmaktadır. Yaşlı hastalarda da bifosfonatların yıllar boyunca güvenli olduğu gösterilmiştir. Postmenopozal osteoporozda ilk basamak tedavi için oral bifosfonat önerilir (Öneri düzeyi 2B). Nedeni; kırık etkinliği, maliyet ve güvenirlik verileridir. Endikasyon: PMO, Erkek OP, glikokortikoide bağlı OP’dur. Tüm bifosfonatlar renal fonksiyonu etkileyebilir; GFR<30-35 ml/dk kontrendikasyon oluşturur. Alendronat ve risedronat, ibandronata tercih edilir, bunun nedeni kalça kırık etkinliğinin fazla olmasıdır (Öneri düzeyi 2B). İntravenöz (İV) bifosfonatlar olarak ibandronat ve zoledronat, oral bifosfonatları tolere edemeyen veya kontrendike olan hastalarda kullanılır (Öneri düzeyi 2B). Zoledronat, İV bifosfonatlar içinde kalça kırığından koruma sağladığı kanıtlanmış bir ajandır.                                                                                                                           Raloksifen:T-skoru ≤-2,5 ve frajilite kırığı bulunmayan, bifosfonat tolere edemeyen veya kontrendikasyon olan hastalarda kullanılır (Öneri düzeyi 2B).                                                                   Paratiroid Hormon; PMO, T-skoru≤-2,5 ve geçirilmiş en az 1 frajilite kırığı bulunan, bifosfonat tolere edemeyenlerde endikedir. Postmenopozal osteoporoz, en az 1 yıl bifosfonat kullanımı sırasında kırık gelişenlerde bifosfonat kesilerek (Öneri düzeyi 2B) veya bifosfonat kontrendike ise kullanılır. Ükemizde kullanımı için PMO, T-skoru<-3,5 ve geçirilmiş en az 2 frajilite kırığı olması gerekir.                                                                                                                       Denosumab: Renal fonksiyon bozukluğu bulunan hastada tedavi seçeneğidir. Bifosfonat tolere edemeyen veya tedaviye yanıtsızlıkta kullanılır.  Kırık sonrası dönemdeki hastada medikal tedavi 4-6 hafta sonra başlanır, bifosfonat (alendronat, risedronat, zolendronat) veya denosumab verilebilir, ancak D vitamini düzeyi takip edilmelidir.

Uzun Dönem Takip: Tüm hastalara uygun bir tedavi önerisi ve süresi yoktur. Kararlar hasta durumuna göre belirlenir ve takip önerilir. Ancak yüksek riskli bir hastanın uzun süre tedavi edilmesi uygundur. Çok yaşlı, daha önce kırıklı ve glikokortikoid kullanan hastalar bu gruptadır. Osteoporoz için kırık sonrası yaklaşımı kesinlikle gereklidir; ülkemizde de üzerinde çalıştığımız, Fracture liaison service (FLS) programları ile kırıklı hastanın koordinasyon, yönlendirme ve takibinin planlanması diğer birçok ülkede olduğu gibi sağlanmalıdır. Bu FLS koordinasyonunda en önemli görev FTR hekimine ait olacaktır.

Kaynaklar:

  1. Rosen HN. Overview of the management of osteoporosis in postmenopausal women. Up To Date June 2016
  2. Kanis JA. European guidance for diagnosis and management in postmenopausal women. Osteoporos Int (2013),24:23-57
  3. Cosman F. Position Paper. Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Osteoporos Int (2014),25:2359–81.
  4. Silverman SL. Bisphosphonate drug holidays: we reap what we sow. Osteoporos Int (2015) DOI10.1007/s00198
  5. NOGG:National Osteoporosis Guideline Group. Clinical guideline for prevention and treatment. Up dated January 2016
  6. Mitchell PJ. Review. Life-course approach to nutrition. Osteoporos Int (2015);26: 2723-42
  7. Giangregorio LM. Consensus Statement. Too fit to fracture. Osteoporos Int (2014);25:821–35