Ebru UMAY
SBÜ Ankara Dışkapı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ANKARA
Osteoartritte Kanıta Dayalı Tıp Bazında Güncel Kılavuzlar Eşiliğinde Non-Farmakolojik Tedavi (22 Eylül 2018-Kanıta Dayalı Tıp Bazında Kas İskelet Hastalıkları Güncelleme Sempozyumu’ndan)
Osteoartrit (OA), hipertrofik kemik değişikliği ve eklem kıkırdağının dejeneratif bozukluğu ile oluşan, tüm dünyada en sık görülen kronik eklem hastalığıdır. Dünya nüfusunun yaşlanması ile, önümüzdeki 5 yıl içerisinde dünyadaki dizabilite nedenleri arasında 4. sırada yer alacağı ön görülmektedir. Osteoartritin kişi ve genel dünyamız temelinde sonuçları; fonksiyonel kayıplar, yaşam kalitesinde azalma, iş gücü kaybı ve artmış bakım ve tedavi maliyetleridir. Bu kadar sık görülen bir hastalığın hali hazırda maliyeti de çok büyük olacaktır. Fakat OA’in kronik ağrı, inflamasyon ve mekanik aşırı yüklenme gibi geniş bir immunolojik, mekanik ve halen tanımlanamamış patofizyolojik sebeplere bağlı klinik fenotipleri bulunmaktadır, bu sebeple tek bir medikasyon/yöntem ile kür olasılığı yoktur. Dünyada ve ülkemizde, OA yönetimi için tedavi yöntemlerinin etkinliği, güvenirliği ve yeterliliği hakkında ortak dil oluşturabilmek amacı ile kılavuzlar oluşturulmaktadır. Ben de bundan sonraki kısımda son 5 yıl içerisinde yayınlanmış olan tedavi yönetim kılavuzlarından bahsedeceğim.
Amerikan Ortopedi Cerrahları Akademisi (AAOS) 2013 yılında semptomatik diz OA için non-operatif yönetim kılavuzu yayınladılar. Bu kılavuzda; eğitim ve öz-yönetim (güçlendirme, nöromuskuler eğitim ve fiziksel aktivite) ile, lokal diz kuvvetlendirme ve düşük etkili aerobik egzersizler kuvvetli öneri düzeyi ile önerilmiştir. En güçlü öneriyi ise, diyet ve egzersizle kombine özellikle vücut kitle indeksi (VKİ) ≥ 25 olan hastalarda kilo yönetimi için kullanmışlardır. Bu grubun elektroterapi, termoterapi, akupunktur, manuel terapi ve ortezler açısından etkisiz olduğu yönünde önerileri mevcuttur. Yine artrokopik debridman/lavaj ve parsiyel menisektomi de önerilmeyen tedavi yöntemleri içerisinde yer almıştır. Bu akademinin 2017 yılında da kalça OA için tedavi yönetim kılavuzu yayınlanmıştır. Burada sadece hafif ve orta düzeyde OA olan hastalarda ağrıyı azaltmak ve fonksiyonları artırmak için gözetimli ve yapılandırılmış fizik tedavi yöntemleri güçlü düzeyde önerilmiştir. Ağır OA hastalarında ise, düşük öneri düzeyi ile denenebileceği söylenmiştir.
Avrupa Osteoporoz, Osteoartrit ve Kas İskelet Hastalıkları Derneği ‘nin (ESCEO) Diz OA için yönetim algoritma kılavuzu 2014 yılında yayınlanmıştır. Bu kılavuzda 4 basamaklı bir algoritma sunulmuştur. Burada diz OA olan hastalarda farmakolojik ve non farmakolojik tedavi kombinasyonları güçlü düzeyde önerilmiştir. Yine her hastaya eğitim ve bilgilendirme (hastalık bilgisi, egzersiz, fiziksel aktivite, yaşam değişikliği), aerobik ve kuvvetlendirme egzersizleri ve kilolou ise kilo vermeyi içeren çekirdek set tedavinin başlanması da güçlü öneriler arasındadır. Bu çekirdek setin devamında dizilim bozukluğu varsa breys, dizlik ve tabanlık gibi ortezlerin, baston ve kanadyen gibi yürümeye yardımcı cihazların kullanılabileceği 1. basamak tedavide önerilmektedir. Elektroterapi, termoterapi gibi fizik tedavi ajanları ile, akupunktur, patellar taping ve manuel terapinin de 1. basamakta biyomekanik instabilitesi olan, günlük yaşamda yürüme fonksiyonunda zorluk olan hastalara verilebileceği bildirilmiştir. Bu algoritmada breys için ideal hasta; genç, fiziksel olarak aktif, ciddi obesitesi olmayan ve unikompartmanal semptomatik tibiofemoral OA olan hastalar olarak, lateral kamalı tabanlık kullanımı için ideal hasta da erken dönem ve mild vakalar olarak tanımlanmıştır.
Uluslar arası OA Araştırma Derneği (OARSI) de, 2017 yılında diz OA’nin non-cerrahi yönetimi için bir kılavuz yayınlamıştır. Burada diz OA olan hastalar; komorbiditesiz diz OA, komorbiditeli diz OA, komorbiditesiz multi eklem OA ve komorbiditeli multieklem OA olarak 4 gruba ayrılmıştır. Gruplardan bağımsız olarak tüm hastalara eğitim ve öz-yönetim (özellikle alt ekstremite kuvvetlendirme eğitimi), kara bazlı ve aquatik ayrımı olmaksızın her türlü egzersiz ve kilo yönetimi güçlü düzeyde önerilmiştir. Sonrasında hastanın bu 4 gruba göre spesifik tedavisinin verilmesi yönünde algoritma oluşturulmuştur. Tüm gruplarda ortak nokta; tabanlık, dizlik ve breyslerin gerekli koşullarda verilebileceğidir ve bu öneri orta düzeyde güçtedir. Sadece diz OA olan hastalara ayrıca yürüme cihazları da önerilmektedir. Yine sadece diz OA olan hasta grubuna transkutanöz elektrik sinir stimulasyonu (TENS) ve ultrasonun denenebileceği bildirilmiştir. Diğer elektroterapi modaliteleri ve akupunktur önerilmemektedir. Bu yönetim kılavuzunda bir önemli özellik; komorbiditeli multipl eklem OA olan hastalarda balneoterapinin orta güçte öneri düzeyi ile önerilmiş olmasıdır.
İki bin on yedi yılında İngiltere Ulusal Sağlık Ve Klinik Mükemmellik Enstitüsü (NICE) de OA yönetimi için bir kılavuz yayınladı. Bu kılavuzun en önemli özelliği, tedavinin holistik bir yaklaşım ile uyku, duygu durum ve egzersize katılım gibi tüm yönleri ile hastanın değerlendirilerek ve tedavisi planlanarak başlanması, tedavinin ilk basamağını eğitim ve öz yönetimin (kişisel pozitif davranış değişikliği, şok absorban ayakkabı gibi) oluşturmasıdır. Eğitim ve öz-yönetim; hem semptomatik hem de OA şüphesi olan tüm hastalar için önerilmiştir. Semptomatik OA olanlar için 2. basamak olarak yazılı ve sözlü bilgilendirme, lokal kuvvetlendirme ve genel aerobik kondisyonu içeren egzersizler, kilolu hastalarda kilo vermeyi içeren çekirdek set önerilmiştir. Termoterapi, TENS ve kalça OA için manuel terapi tedaviye ek olarak düşük öneri düzeyi ile önerilmiş, gerekli hastalara da ortez ve yürümeye yardımcı cihaz kullanılabileceği bildirilmiştir. Akupunktur ile artroskopik debridman/lavaj bu kılavuzda da önerilmeyen yöntemler arasındadır.
Avrupa Romatoloji Derneği (EULAR) bu yıl hem inflamatuar artrit hem de OA için ağrı yönetim kılavuzu yayınladılar. Tıpkı NICE önerilerinde olduğu gibi burada da hastanın ağrı ile ilişkili biyopsikososyal faktörlerin tedavi öncesi ayrıntılı ele alınması önerilmekte idi. Yine NICE kılavuzundaki gibi basamaklı tedavi güçlü düzeyde öneriler arasındadır. Bu bulgular ışığında kişiselleştirilmiş bir tedavi planı oluşturulması ve eğer ihtiyaç varsa multidisipliner bir yaklaşıma doğru tedavinin geliştirilmesi gerektiği bildirilmiştir. Öneri düzeylerine bakacak olursak; eğitim, kilolu hastalarda kilo yönetimi ve özellikle kuvvetlendirme ve aerobik egzersizler tüm OA hastaları için güçlü düzeyde önerilmiştir. Termoterapi, elektroterapinin hemen her türü, balneoterapi, masaj, manuel terapi, akupunktur, ortez ve yürüme cihazları denenebilir düzeyde öneriler arasında yer almıştır. Sadece Tai Chi, Qi gong ve tüm vücut vibrasyon tedavilerinde yeterli çalışma olmaması nedeni ile öneri oluşturulmamıştır.
Yine bu yıl Avrupa Genel Pratisyenler Kraliyet Koleji’nin (RACGP) kalça ve diz OA için yayınladığı yönetim kılavuzunda her iki gruba eğitim ve diyet ve egzersizle kombine kilo yönetimi güçlü olarak önerilmiş, kalça OA’de aquatik egzersizler hariç tüm kara bazlı egzersizler kombinasyon olarak, diz OA’de ise tek başına aquatik egzersizler ve sabit bisiklet egzersizleri hariç güçlü düzeyde önerilmiştir. Tai Chi bu çalışma grubu tarafından diz OA’de tek başına, kalça OA’nde ise diğer egzersizler ile birlikte güçlü olarak önerilmiştir. Elektroterapi modalitelerinden TENS her iki grup için de denenebilir olarak öneri bulurken, soğuk uygulama önerilmemiştir.
Sadece non-farmakolojik ve non-cerrahi yöntemlerini içeren en önemli grup temel olarak Kanada menşeili olan Ottawa Paneli çalışma grubudur. Bu grubun en önemli özelliği sadece yüksek kaliteli çalışmaları değerlendirerek öneride bulunmasıdır. Bu grubun 2015 yılında kalça OA için terapötik egzersizler ile ilgili yaptıkları çalışma sonucunda “terapötik egzersizlerin (aquatik hariç, kuvvetlendirme, fleksibilite, denge ve aerobik) özellikle kuvvetlendirme egzersizlerinin; ağrı, tutukluk, eklem hareket açıklığı, fonksiyon ve dizabilitenin iyileştirilmesinde güçlü olarak önerilmektedir” şeklinde yorum bulunmaktadır. Yine bu grubun 2017 yılında diz OA için aerobik, kuvvetlendirme ve geleneksel olmayan egzersizler için yayınladıkları klinik pratik kılavuzunda “Kas kuvvetlendirme egzersizleri olsun ya da olmasın kısa dönem (12 hafta) aerobik egzersiz programı ağrıyı azaltır, fonksiyonları ve yaşam kalitesini iyileştirir.” “Kuvvetlendirme egzersizleri (diğer terapötik egzersizlerle birlikte ya da tek başına) güçlü kanıtlarla ağrıyı azaltır, fiziksel fonksiyon ve yaşam kalitesini iyileştirir.Patellar taping, manuel terapi gibi egzersize eklenen tedavilerin kombinasyonu ile ilgili yeterli ve kanıt oluşturacak çalışma yoktur .Kuvvetlendirme egzersizlerinin uzun süreli iyileşme sağlaması için davranışsal değişiklikler ve eğitim ile kombinasyonların oluşturulması gereklidir.” “Geleneksel olmayan egzersizler (Tai Chi, yoga ve qigong) diz OA’li hastalarda ağrıyı azaltmak, fonksiyonları ve yaşam kalitesini iyileştirmek için umut verici yaklaşımlardır.” Şeklinde önerileri olmuştur.
Son olarak EULAR’ın bu yıl yayınladığı OA’li hastalar için fiziksel aktivite önerileri kılavuzunda, kalça ve diz OA’li hastalarda kardiyopulmoner, kuvvetlendirme, fleksibilite ve nöromotor performansı artırıcı fiziksel aktivitelerin standart tedavinin ayrılmaz bir parçası olduğu ve güvenle bu hastalara uygulanabileceği güçlü düzeyde önerilmiştir. Bu hastalara fiziksel aktivite önerilerinde bulunurken de holistik bir yaklaşım içerisinde bunun planlanması ve uygulanması gerektiği bildirilmiştir.
Son olarak; tüm bu kılavuzlar göz önünde bulundurulduğunda OA’li hastalarda tedavinin temelini egzersiz oluşturmaktadır. Kişiselleştirilmiş bir tedavi stratejisi içerisinde egzersizin eğitim, bilgilendirme, öz-yönetim-davranış değişikliği ve kilo yönetimini de içeren bir çekirdek programla uygulanması etkinliğini artırmaktadır.