TRAVMATİK BEYİN HASARINDA ERKEN DÖNEM REHABİLİTASYON YAKLAŞIMI
Aytül ÇAKCI, İbrahim GÜNDOĞDU
Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi FTR Kliniği, Ankara
Travmatik beyin hasarı (TBH); en karmaşık organın en karmaşık hastalığı olarak tanımlanmaktadır. Çocuk ve erişkinlerde ölüm ve sakatlığın en önemli nedeni olan TBH’da akut ve kronik dönemde bakımın devamlılığı hasta, ailesi ve sağlık sistemi için büyük önem taşımaktadır. Hasta ve ailesinin yaşamını ciddi biçimde etkileyen, bir çok tıbbi, fiziksel, bilişsel, davranışsal, duygu-durum, sosyal ve ekonomik sonuçlara yol açan TBH’nin önlenmesine yönelik çabaların arttırılması, tedavi ve rehabilitasyon hizmetlerinin organize edilmesi büyük önem taşımaktadır. Bunun yanında, ülkemizde 2004 yılında yapılan ‘ölümcül olmayan hastalık yükü’ çalışmasında (1) travma ve nöropsikiyatrik sonuçların en büyük dilimleri temsil ettiği göz önüne alındığında, TBH’nın ülkemiz için ne kadar ciddi bir problem olduğu görülebilir.
Kafa travmaları ile birlikte %20 oranında multitravma, % 4-5 oranında ise spinal travma riski mevcuttur. Primer lezyon; kup-kontrakup özelliği ve vasküler-nöral hasar birlikteliğiyle diğer patolojilerden farklı mekanizmalarla oluşur. Sekonder hasarın önlenmesi (hipoksi, iskemi, beyin ödemi, biyokimyasal ve moleküler değişiklikler) ise nöroprotektif araştırmaların konusudur (2).
TBH ciddiyeti yaygın bir şekilde Glaskow koma skoru (GKS) ile belirlenir. Buna göre travmalar hafif-orta-şiddetli şeklinde derecelendirilir (3). Yaralanmaların büyük kısmı (%80) hafif derecelidir ve nörometabolik patofizyolojileriyle genellikle reversibl olup kendilerini sınırlarlar. Ancak yavaş ve kısmi iyileşenler psikososyal problemleriyle daha çok psikiyatri kliniklerinin hastaları olurlar. Orta ve ağır olgular ise Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon (FTR) branşının ilgi alanındadır. Prognoz belirteçleri olarak ise GKS, postravmatik amnezi süresi (PTA), yaş ve premobid özelliklerin öneminin büyük olduğu bilinir. Bunun yanında yoğun bakım üniteleri (YBÜ) sürecindeki hizmetlerin de belirleyici rolü vardır (3).
Travmatik beyin hasarı (TBH) olgularının yoğun bakım ünitesi (YBÜ) süreci tedavisindeki ana prensip; intrakraniyal basıncın düşürülüp serebral perfüzyon basıncının yeterli düzeyde tutularak sekonder hasarın önlenmesidir. Bu amaçla medikal ve cerrahi teknikler bir arada kullanılmalı, nöromonitörizasyon standart hale getirilmelidir (4). Yoğun bakım ünitesi (YBÜ) ve FTR ekipleri olabildiğince erken liyezon oluşturmalı, rehabilitasyon YBÜ’de başlamalı ve yoğun bakım sonrası hastanın adresinin (Ara Yoğun Bakım-Rehabilitasyon-Palyatif Bakım-Evde Bakım) belirlenmesinde FTR ekibinin asal branş olduğu akıldan çıkarılmamalıdır.
Rehabilitasyon ünitelerinde YBÜ sonrası erken dönem hasta kabulü yönünden gerekli düzenlemelerin yapılması önemlidir. Burada fiziki mekanlar, hospitalist kavramı, geri ödeme sistemleri, uygun teknoloji ve gerekli ekibin temini-eğitimi gibi konular tartışılmalıdır.
Erken dönemde yoğun bakımda ilk 24-48 saatte başlanacak rehabilitasyon uygulamaları ile morbidite, mortalite, yatış süreleri, komplikasyonların ve maliyetlerin düşürülmesi yanında özellikle genç yaştaki insanların topluma geri dönüşünün hızlandırılması mümkündür. Erken rehabilitasyon; daha kısa yatış süresi, taburculukta daha iyi fiziksel ve bilişsel fonksiyon, eve taburculuk olasılığında artış gibi sonuçlar bildiren kanıt düzeyi yüksek çok sayıda çalışma mevcuttur (5). Erken dönem rehabilitasyona hasta kabulünde, ‘hasta oryante, koopere’ cümlesi değil, hasta cevaplılığı ve komut alması önemlidir. Bilinç ve dizabilite (Koma-dizabilite değerlendirme skaları; coma-nearcoma, JFK CRS, RLAS, DRS), havayolu, yutma-beslenme değerlendirmeleri hızla yapılmalıdır. Kranial sinirlerin ve nöromusküler değerlendirmenin yanı sıra nöroendokrin bozukluklar, otonomik disfonksiyon, konvülziyon ve periferik sinir hasarı gibi eş zamanlı yaralanmalar dikkatle araştırılmalıdır. Serebral spastisitenin hızlı ortaya çıkmasıyla kontraktürler hızla gelişir. Ekstremite kısıtlılıklarında bunun dışında; heterotropik ossifikasyon (HO), kemik dizilim problemleri/ malunion, rijidite, dekortikasyon/deserebrasyon gibi özel postural bozukluklar değerlendirilmelidir. Yine miyoklonus gibi hareket bozuklukları görülebilir ve epileptik nöbetten ayrılması büyük önem taşır. Bu hastalarda basınç yarası, malnütrisyon, HO gibi komplikasyonlarda risk grupları belirlenerek tedaviler olabilecek en erken dönemde başlatılmalıdır. Yoğun bakım ünitesi (YBÜ) ile FTR liyezon problemleri erken rehabilitasyon uygulamalarının başlatılmasına engel olan en büyük problemler olarak sıralanabilir.
Travmatik beyin hasarı (TBH); fiziksel bozuklukların yanında, bilişsel, davranışsal ve duygu-durum problemlerine neden olarak rehabilitasyon aktivitelerini de olumsuz etkileyebilir. Erken, subakut ve geç dönemlerde oluşan bilinç sorunları, bilişsel/ duygusal/ davranışsal problemler zaman geçirilmeden tanı konularak uluslararası rehberlere uygun ilaç (düşük doz, yavaş artırım ve etkin düzey ilkesiyle) ve ilaç dışı uygulamalar ile tedavi edilmelidir (6,7). Bu sorunlara yönelik rehabilitasyon sürecinde bu konuda eğitim eksikliği, organik beyin sendromunda psikiyatri ile liyezon problemleri; rehabilitasyon süreci sonrasında ise yine bu sorunlara yönelik özel yapılandırılmış merkezlerin yokluğu önemli bir problemdir. Ülkemizde TBH hastalarında nöropsikolojik durumun belirlenmesinde ve akut dönem de dahil olacak şekilde rehabilitasyon sürecinde kullanılabilecek nörodavranışsal değerlendirme ölçeğinin Türkçe adaptasyonunu yakın dönemde yapılmıştır (8). Türkiye Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Uzman Hekimler Derneği bünyesinde bulunan Travmatik/Hipoksik Beyin Hasarı Çalışma Grubu’nun oluşturduğu “Travmatik/Hipoksik Beyin Hasarı Değerlendirme Formu” ise rehabilitasyon hekimleri arasında ortak bir dil oluşturmak için kullanışlı olabilir. Bu ekibin entegre şekilde çalışması ve ulusal TBH rehberi oluşturulmasıyla TBH tedavisinde daha başarılı sonuçlar alınabilecektir.
Bu hastalarda YBÜ’de başlatılan koma rehabilitasyonu ve özellikle mobilizasyon, rehabilitasyon kliniğine kabul sonrası RLAS düzeylerine göre fiziksel ve bilişsel rehabilitasyon hedefleri hastaya özgü olarak belirlenmelidir. Mobilizasyon ve aktivite en önemli konulardır. Aktivitede artış plastisiteye yönelik sinapsları artırarak deneyim bağımlı öğrenmeyi teşvik edecektir. Hastanın bilinci kapalı/bozuk olduğu dönemde bile bilişsel fonksiyonları olumsuz etkileyebilecek ilaçların kullanımı konusunda farkındalık, yine bu dönemde başlatılan duyusal stimülasyon ve aile eğitimi-desteği rehabilitasyon sürecini de olumlu etkileyebilir. Akut dönemdeki basit dikkat, konsantrasyon, bellek; özellikle epizodik bellek (aile fotoğrafları, flash anılar gibi) egzersizleri ve iş-uğraşı aktiviteleri önemlidir. Tedaviye uyum sıkıntılı olabileceğinden, hasta toleransına göre esnek ve bölünmüş tedavi seansları programlanabilir (9).Bu süreç ilerleyerek rekreasyonel aktiviteler, mesleki rehabilitasyon-topluma geri dönüş başlıkları ile devam eder.
Gelecekte nörofasilitasyon ve nörorestorasyon tekniklerinin gelişimi ile son durumun iyileştirilebileceği düşünülmektedir. Ülkemizde TBH ile ilgili epidemiyolojik, değerlendirme standardizasyonu, son durum ve tedavi yöntemleri ile ilgili olarak yeterli hasta sayısı ile yapılmış randomize kontrollü çalışmalara ve TBH’nın önlenmesi/tedavi süreçleri ile ilgili toplum bilgilendirilmesine ihtiyaç bulunmaktadır.
Referanslar
- Türkiye Hastalık Yükü Çalışması, SB, RefikSaydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı, Ankara, 2004
- Lazaridis C. Cerebral oxidative metabolism failure intraumatic brain injury: “Brain shock”. J Cri tCare. 2016; (16)30287-8.
3. Rosenfeld JV, Maas AI, Bragge P, Morganti-Kossmann MC, Manley GT, Gruen RL. Early management of severe traumatic brain injury. Lancet. 2012; 380(9847):1088-98.
4. Chesnut RM, Temkin N, Carney N, Dikmen S, Rondina C et. al. A trial of intracranial-pressure monitoring in traumaticbraininjury. N Engl J Med. 2012;367(26):2471-81.
5. Turner-Stokes L, Pick A, Nair A, Disler PB, Wade DT. Multi-disciplinary rehabilitation for acquired brain injury in adults of working age. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(12):CD004170. doi: 10.1002/14651858.CD004170
6. Plantier D, Luauté J. SOFMER group. Drugs for behavior disorders after traumatic brain injury: Systematic review and expert consensus leading to French recommendations for good practice. Ann Phys Rehabil Med. 2016;59(1):42-57.
- Velikonja D, Tate R, Ponsford J, McIntyre A, Janzen S, Bayley M.INCOG Expert Panel. INCOG recommendations for management of cognition following traumatic brain injury, part V: memory. J Head Trauma Rehabil. 2014;29(4):369-86.
- Cakci A, Meray J, Alaca R, Culha C et al. Inter-RaterAgreement of The Turkish Version of The Neurobehavioral Rating Scale Revised Form. The Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation, ahead of print.
- Zasler ND. Brain Injury Medicine, 2nd Edition Principles and Practice. Demos Medical, 2013.